Épineux

AVERTISSEMENT

Risque de saignement

• L'effient peut provoquer des saignements significatifs parfois mortels [voir les avertissements et les précautions et les effets indésirables].
• N'utilisez pas d'efficient chez les patients présentant des saignements pathologiques actifs ou des antécédents d'attaque ischémique transitoire ou d'AVC [voir contre-indications].
• Chez les patients, l'âge de 75 ans n'est généralement pas recommandé en raison du risque accru de saignement mortel et intracrânien et de bénéfice incertain, sauf dans des situations à haut risque (les patients atteints de diabète ou des antécédents d'IM antérieure) où son effet semble être plus élevé et son utilisation peut être considérée [voir l'utilisation dans des populations spécifiques].
• Ne commencez pas d'efficient chez les patients susceptibles de subir une chirurgie de greffe de pontage coronaire urgent (CABG). Lorsque cela est possible, abandonnez l'efficient au moins 7 jours avant toute intervention chirurgicale [voir avertissements et précautions].
• Les facteurs de risque supplémentaires de saignement comprennent: le poids corporel <60 kg; propensity to bleed; concomitant use of medications that increase the risk of bleeding (e.g. warfarin heparin fibrinolytic therapy chronic use of non-steroidal anti-inflammatory drugs [NSAIDs]) [see AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS].
• Les saignements suspects chez tout patient hypotenseur et qui ont récemment subi une angiographie coronarienne CABG d'intervention coronarienne percutanée (PCI) ou d'autres procédures chirurgicales dans le cadre de l'effacement [voir avertissements et précautions].
• Si possible, gérez les saignements sans arrêter d'efficient. L'arrêt de l'efficient en particulier dans les premières semaines après le syndrome coronarien aigu augmente le risque d'événements cardiovasculaires ultérieurs [voir avertissements et précautions].

Description de l'effient

Effient contains prasugrel a thienopyridine class inhibitor of platelet activation and aggregation mediated by the P2Y ₁₂ Récepteur ADP. L'effient est formulé comme le sel de chlorhydrate un racémate qui est chimiquement désigné comme 5 - [(1R) -2-cyclopropyl-1- (2-fluorophényl) -2-oxoéthyl] -4567-tétrothydrothieno [32-C] hydrochloride à acétate de pyridin-2. Le chlorhydrate de prasugrel a la formule empirique C ₂₀ H ₂₀ FNO ₃ S • HCl représentant un poids moléculaire de 409,90. La structure chimique de la chlorhydrate de prasugrel est:

Le chlorhydrate de prasugrel est un solide blanc à pratiquement blanc. Il est soluble à pH 2 légèrement soluble à pH 3 à 4 et pratiquement insoluble à pH 6 à 7,5. Il se dissout également librement dans le méthanol et est légèrement soluble en 1 et 2-propanol et acétone. Il est pratiquement insoluble dans l'éther diéthylique et l'acétate d'éthyle.

Efficient est disponible pour l'administration orale sous forme de tablettes non scorées en revêtement hexagonal allongé de 5 mg ou 10 mg de chaque côté. Chaque comprimé jaune de 5 mg est fabriqué avec un chlorhydrate de prasugrel de 5,49 mg équivalent à 5 mg de prasugrel et chaque comprimé beige 10 mg avec un chlorhydrate de prasugrel de 10,98 mg équivalent à 10 mg de prasugrel.

D'autres ingrédients incluent le mannitol hypromellose à faible teneur en hydroxypropyl-cellulose de cellulose de cellulose de stéarate de saccharose et de glycéryl. Les revêtements de couleurs contiennent un hypromellose de lactose en titane de titane de dioxyde de dioxyde de fer jaune et d'oxyde de fer (uniquement dans le comprimé effient de 10 mg).

Utilisations pour l'effient

Syndrome coronarien aigu

Effient ® est indiqué pour réduire le taux d'événements CV thrombotiques (y compris la thrombose du stent) chez les patients atteints du syndrome coronarien aigu (ACS) qui doivent être gérés avec une intervention coronaire percutanée (PCI) comme suit:

Patients atteints d'angine d'angine instable (UA) ou d'infarctus du myocarde (NSTEMI) (NSTEMI).

Les patients atteints d'infarctus du myocarde de ST-Elevation (STEMI) lorsqu'ils sont gérés avec PCI primaire ou retardé.

Il a été démontré que l'effient réduit le taux d'un critère d'évaluation combiné de la mort cardiovasculaire infarctus du myocarde non mortel (IM) ou d'AVC non mortel par rapport au clopidogrel. La différence entre les traitements a été entraînée principalement par l'IM sans différence sur les accidents vasculaires cérébraux et peu de différence sur la mort CV [voir Études cliniques ].

Dosage pour l'effacet

Initier un traitement effient en une seule dose de charge orale de 60 mg, puis continuer à 10 mg par voie orale une fois par jour. Les patients qui prennent de l'efficient devraient également prendre de l'aspirine (75 mg à 325 mg) par jour [voir Interactions médicamenteuses et Pharmacologie clinique ]. L'effient peut être administré avec ou sans nourriture [voir Pharmacologie clinique et Études cliniques ].

Du moment de la dose de chargement

Dans l'essai clinique qui a établi l'efficacité et l'innocuité de l'efficient, la dose de charge d'effient n'a pas été administrée tant que l'anatomie coronaire n'a pas été établie chez les patients UA / NSTEMI et chez les patients STEMI présentant plus de 12 heures après l'apparition des symptômes. Chez les patients STEMI présentant dans les 12 heures suivant l'apparition des symptômes, la dose de chargement de l'effiel Études cliniques ]. For the small fraction of patients that required urgent CABG after treatment with Épineux the risk of significant bleeding was substantial. Although it is generally recommended that antiplatelet therapy be administered promptly in the management of ACS because many cardiovascular events occur within hours of initial presentation in a trial of 4033 NTige patients no clear benefit was observed when Épineux loading dose was administered prior to diagnostic coronary angiography compared to at the time of PCI; however risk of bleeding was increased with early administration in patients undergoing PCI or early CABG.

Dosage chez les patients à faible poids

Par rapport aux patients pesant ≥ 60 kg de patients pesant <60 kg have an increased exposure to the active metabolite of prasugrel et an increased risk of bleeding on a 10 mg once daily maintenance dose.

Envisagez de réduire la dose d'entretien à 5 mg chez les patients <60 kg. The effectiveness et safety of the 5 mg dose have not been prospectively studied [see AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS Effets indésirables et Pharmacologie clinique ].

Comment fourni

Formes et forces posologiques

Effient 5 mg est disponible en tablette non score en revêtement hexagonal jaune allongé en jaune avec 5121 d'un côté et 3 lignes arquées parallèles suivies d'un 5 de l'autre côté.

Effient 10 mg est disponible sous forme de tablette non score en revue de film hexagonale allongée beige débossée avec 5123 d'un côté et 3 lignes arquées parallèles suivies d'un 10 de l'autre côté.

Épineux (Prasugrel) est disponible sous forme de tablettes non scorées enduites de film hexagonales allongées dans les couleurs de forces suivantes et les présentations:

Stockage et manipulation

Stocker à 25 ° C (77 ° F); Excursions autorisées à 15 ° à 30 ° C (59 ° à 86 ° F) [voir Température ambiante contrôlée par l'USP ].

Gardez et distribuez uniquement dans le conteneur d'origine. Gardez le conteneur fermé et ne retirez pas les dessicants de la bouteille. Ne brisez pas la tablette.

Commercialisé par Cosette Pharmaceuticals Inc. South Plainfield NJ 07080. Révisé: février 2022

Effets secondaires for Épineux

Les réactions indésirables graves suivantes sont également discutées ailleurs dans l'étiquetage:

• Saignement [voir Avertissement en boîte et AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS ]
• Purpura thrombocytopénique thrombocytopénique [voir AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS ]
• Hypersensibilité, y compris l'œdème de l'angio AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS ]

Expérience des essais cliniques

La sécurité chez les patients atteints de SAC subissant une ICP a été évaluée dans une étude contrôlée par le clopidogrel Triton-Timi 38 dans lequel 6741 patients ont été traités avec une dose de chargement effient (60 mg de dose et 10 mg une fois par jour) pendant une médiane de 14,5 mois (5802 patients ont été traités pendant plus de 6 mois; 4136 patients ont été traités pendant plus d'un an). La population traitée avec Effield était de 27 à 96 ans 25% des femmes et 92% de race blanche. Tous les patients de l'étude Triton-Timi 38 devaient recevoir de l'aspirine. La dose de clopidogrel dans cette étude était une dose de chargement de 300 mg et 75 mg une fois par jour.

Étant donné que les essais cliniques sont menés dans des conditions de réaction indésirables très variables observées dans les essais cliniques d'un médicament ne peuvent pas être directement comparées aux taux observés dans d'autres essais cliniques d'un autre médicament et ne peuvent pas refléter les taux observés dans la pratique.

Arrêt des médicaments

Le taux de l'arrêt du médicament à l'étude en raison des effets indésirables était de 7,2% pour l'efficient et de 6,3% pour le clopidogrel. Le saignement était la réaction indésirable la plus courante conduisant à l'arrêt du médicament à l'étude pour les deux médicaments (NULL,5% pour l'effient et 1,4% pour le clopidogrel).

Effets secondaires de Symbicort 160 4.5

Saignement

Saignement Unrelated To CABG Surgery

Dans Triton-TIMI, 38 taux globaux de TIMI majeur ou mineure Les effets indésirables des saignements sans rapport avec la chirurgie de la greffe de pontage coronarien (CABG) étaient significativement plus élevés sur l'effielté que sur le clopidogrel comme indiqué dans le tableau 1.

Tableau 1: Saignement non lié à Cabg * (Triton-Timi 38)

La figure 1 montre des saignements TIMI majeurs ou mineurs non liés à CABG. Le taux de saignement est le plus élevé initialement comme le montre la figure 1 (encadré: jours 0 à 7) [voir AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS ].

Saignement By Weight And Âge

Dans Triton-Timi 38 TiMI majeurs ou mineurs non liés au CABG, les patients avec des facteurs de risque d'âge ≥ 75 ans et le poids <60 kg are shown in Table 2.

Tableau 2: Taux de saignement pour les saignements non liés au CABG par poids et âge (Triton-Timi 38)

Saignement Related To CABG

Chez Triton-Timi 38 437 patients qui ont reçu une thiénopyridine ont subi un CABG au cours de l'étude. Le taux de saignement TIMI majeur ou mineur lié au CABG était de 14,1% pour le groupe effient et de 4,5% dans le groupe Clopidogrel (voir tableau 3). Le risque plus élevé de saignements indésirables chez les patients traités par effient a persisté jusqu'à 7 jours à partir de la dose de dose de dose de l'étude la plus récente.

Tableau 3: Saignement lié au CABG * (Triton-Timi 38)

Saignement Reported As Adverse Reactions

Hemorrhagic events reported as adverse reactions in TRITON-TIMI 38 were for Effient and clopidogrel respectively: epistaxis (6.2% 3.3%) gastrointestinal hemorrhage (1.5% 1.0%) hemoptysis (0.6% 0.5%) subcutaneous hematoma (0.5% 0.2%) post-procedural hemorrhage (0.5% 0.2%) retroperitoneal hemorrhage (NULL,3% 0,2%) Terricardial épanchement / hémorragie / tamponnade (NULL,3% 0,2%) et hémorragie rétinienne (NULL,0% 0,1%).

prednisone pendant 5 jours effets secondaires

Tumeurs malignes

Au cours de Triton-Timi, 38 tumeurs malignes nouvellement diagnostiquées ont été signalées dans 1,6% et 1,2% des patients traités avec du prasugrel et du clopidogrel respectivement. Les sites contribuant aux différences étaient principalement du côlon et du poumon. Dans une autre étude clinique de phase 3 des patients ACS ne subissant pas de PCI dans lesquelles des données pour les tumeurs malignes ont été collectées prospectivement, des tumeurs malignes nouvellement diagnostiquées ont été rapportées dans 1,8% et 1,7% des patients traités respectivement avec du prasugrel et du clopidogrel. Le site des tumeurs malignes était équilibré entre les groupes de traitement à l'exception des tumeurs malignes colorectales. Les taux de tumeurs malignes colorectaux étaient de 0,3% de prasugrel à 0,1% de clopidogrel et la plupart ont été détectés lors de l'étude du saignement gastro-intestinal ou de l'anémie. Il n'est pas clair si ces observations sont liées causalement liées au résultat d'une détection accrue en raison des saignements ou des occurrences aléatoires.

Autres événements indésirables

Dans Triton-TIMI 38, les événements indésirables non hémorragiques courants et autres importants étaient respectivement pour l'effient et le clopidogrel: une thrombocytopénie sévère (NULL,06% 0,04%) anémie (NULL,2% 2,0%) fonction hépatique (NULL,22% 0,27%) réactions allergiques (NULL,36% 0,36%) et ANGIOEDED (NULL,06%).

Le tableau 4 résume les événements indésirables rapportés par au moins 2,5% des patients.

Tableau 4: Événements indésirables émergents du traitement non hémorragique rapporté par au moins 2,5% des patients dans l'un ou l'autre groupe

Expérience de commercialisation de la poste

Les effets indésirables suivants ont été identifiés lors de l'utilisation post-approbation de l'effacement. Étant donné que ces réactions sont rapportées volontairement d'une population de taille incertaine, il n'est pas toujours possible d'estimer de manière fiable leur fréquence ou d'établir une relation causale à l'exposition au médicament.

Troubles du système sanguin et lymphatique - thrombocytopénie thrombocytopénique purpura (TTP) [voir AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS et Informations de conseil des patients ]

Troubles du système immunitaire - Réactions d'hypersensibilité, y compris l'anaphylaxie [voir Contre-indications ]

Interactions médicamenteuses for Épineux

Warfarine

La co-administration de l'efficient et de la warfarine augmente le risque de saignement [voir AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS et Pharmacologie clinique ].

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

La co-administration d'effient et les AINS (utilisées chroniquement) peut augmenter le risque de saignement [voir AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS ].

Opioïdes

Comme pour les autres inhibiteurs oraux de P2Y 12 Pharmacologie clinique ]. Considérez l'utilisation d'un agent anti-plaquette parentéral chez les patients atteints du syndrome coronarien aigu nécessitant la co-administration de morphine ou d'autres agonistes opioïdes.

Autres médicaments concomitants

Épineux can be administered with drugs that are inducers or inhibitors of cytochrome P450 enzymes [see Pharmacologie clinique ].

Épineux can be administered with aspirine (75 mg to 325 mg per day) heparin GPIIb/IIIa inhibitors statins digoxin et drugs that elevate gastric pH including proton pump inhibitors et H2 blockers [see Pharmacologie clinique ].

Avertissements pour l'effient

Inclus dans le cadre du PRÉCAUTIONS section.

Précautions pour l'effiel

Risque général de saignement

Les thiéopyridines, y compris l'efficient, augmentent le risque de saignement. Avec les schémas posologiques utilisés dans Tritontimi 38 TIMI (thrombolyse dans l'infarctus du myocarde) majeur (saignement cliniquement manifeste associé à une chute dans l'hémoglobine ≥ 5 g / dL ou hémorragie intracrânienne) et TiMi mineure (saignement manifeste associé à une chute dans l'hémoglobine de ≥3 g / dL mais mineur (saignement manifeste <5 g/dL) bleeding events were more common on Épineux than on clopidogrel [see Effets indésirables ]. The bleeding risk is highest initially as shown in Figure 1 (events through 450 days; inset shows events through 7 days).

Figure 1: Événements de saignement TIMI majeurs ou mineurs non liés à CABG

Les saignements suspects chez tout patient hypotenseur et qui ont récemment subi une angiographie coronarienne CABG PCI ou d'autres procédures chirurgicales même si le patient n'a pas de signes manifestes de saignement.

N'utilisez pas d'effiel Contre-indications ].

D'autres facteurs de risque de saignement sont

Âge ≥75 years. Because of the risk of bleeding (including fatal bleeding) et uncertain effectiveness in patients ≥75 years of age use of Épineux is generally not recommended in these patients except in high-risk situations (patients with diabetes or history of myocardial infarction) where its effect appears to be greater et its use may be considered [see Effets indésirables Utiliser dans des populations spécifiques Pharmacologie clinique et Études cliniques ].

CABG ou autre procédure chirurgicale [voir AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS ].

Poids corporel <60 kg. Consider a lower (5 mg) maintenance dose [see Posologie et administration Effets indésirables et Utiliser dans des populations spécifiques ].

Propension à saigner (par exemple, traumatre récent chirurgie récente récent ou récurrent gastro-intestinal (gi) saignant une maladie hépatique grave gastro-intestinale (gi) Effets indésirables et Utiliser dans des populations spécifiques ].

Médicaments qui augmentent le risque de saignement (par exemple, les anticoagulants oraux Utilisation chronique de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] et d'agents fibrinolytiques). L'aspirine et l'héparine étaient couramment utilisées dans Triton-Timi 38 [voir Interactions médicamenteuses et Études cliniques ].

Les thiénopyridines inhibent l'agrégation plaquettaire pour la durée de vie des plaquettes (7-10 jours), donc la retenue d'une dose ne sera pas utile pour gérer un événement de saignement ou le risque de saignement associé à une procédure invasive. Parce que la demi-vie du métabolite actif de Prasugrel est courte par rapport à la durée de vie des plaquettes, il peut être possible de restaurer l'hémostase en administrant des plaquettes exogènes; Cependant, les transfusions plaquettaires dans les 6 heures suivant la dose de chargement ou 4 heures de la dose d'entretien peuvent être moins efficaces.

Pontage coronarien pontage des saignements liés à la chirurgie

Le risque de saignement est augmenté chez les patients recevant de l'efficient qui subissent un CABG. Si possible, l'effient doit être interrompu au moins 7 jours avant le CABG.

Sur les 437 patients qui ont subi un CABG pendant Triton-Timi 38, les taux de saignement TIMI majeur ou mineur lié au CABG étaient de 14,1% dans le groupe effaçant et 4,5% dans le groupe clopidogrel [voir Effets indésirables ]. Le risque plus élevé d'événements de saignement chez les patients traités par effient a persisté jusqu'à 7 jours à partir de la plus récente dose de médicament à l'étude. Pour les patients recevant une thiénopyridine dans les 3 jours précédant le CABG, les fréquences des saignements TIMI majeurs ou mineurs étaient de 26,7% (12 des 45 patients) dans le groupe effaçant, contre 5,0% (3 des 60 patients) dans le groupe clopidogrel. Pour les patients qui ont reçu leur dernière dose de thienopyridine dans les 4 à 7 jours avant le CABG, les fréquences ont diminué à 11,3% (9 des 80 patients) dans le groupe Prasugrel et 3,4% (3 des 89 patients) dans le groupe clopidogrel.

Ne démarrez pas effient chez les patients susceptibles de subir un CABG urgent. Les saignements liés au CABG peuvent être traités avec la transfusion de produits sanguins, y compris les globules rouges emballés et les plaquettes; Cependant, les transfusions plaquettaires dans les 6 heures suivant la dose de chargement ou 4 heures de la dose d'entretien peuvent être moins efficaces.

Arrêt de l'effient

Arrêtez les thiéopyridines, y compris l'effacet pour un AVC de chirurgie élective des saignements actifs ou un TIA. La durée optimale de la thérapie de thienopyridine est inconnue. Chez les patients qui sont gérés avec le placement PCI et le placement du stent, l'arrêt prématuré de tout médicament antiplaquettaire, y compris les thiénopyridines, suscite un risque accru d'infarctus du myocarde et de décès de thrombose. Les patients qui ont besoin d'arrêt prématuré d'une thiénopyridine auront un risque accru d'événements cardiaques. Les lacunes en thérapie doivent être évitées et si les thiénopyridines doivent être temporairement interrompues en raison d'un ou des événements indésirables, ils doivent être redémarrés dès que possible [voir Contre-indications et AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS ].

Purpura thrombotique thrombocytopénique (TTP)

Le TTP a été signalé avec l'utilisation de l'effacement. TTP peut se produire après une brève exposition ( <2 weeks). TTP is a serious condition that can be fatal et requires urgent treatment including plasmapheresis (plasma exchange). TTP is characterized by thrombocytopenia microangiopathic hemolytic anemia (schistocytes [fragment red blood cells] seen on peripheral smear) neurological findings renal dysfunction et fièvre [see Effets indésirables ].

Hypersensibilité comprenant l'œdème de l'angio

Une hypersensibilité, y compris un œdème de l'angio Contre-indications et Effets indésirables ].

Informations de conseil des patients

Conseiller au patient de lire l'étiquetage des patients approuvé par la FDA ( Guide des médicaments ).

Administration

• Conseiller aux patients de ne pas briser les comprimés d'effieux.
• Rappelez aux patients de ne pas interrompre l'effiel AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS ].
• Informez les patients pour rester effient dans le récipient dans lequel il vient et garder le récipient fermé fermement avec le cylindre gris (dessiccant) à l'intérieur.

Saignement

Informer les patients qu'ils:

• va meurtri et saigner plus facilement.
• prendra plus de temps que d'habitude pour arrêter les saignements.
• doit signaler tout saignement ou sang prolongé ou excessif imprécis AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS ].

Purpura thrombotique thrombocytopénique

• Informez les patients que le TTP est une condition rare mais grave qui a été signalée avec effient.
• Demandez aux patients d'obtenir des soins médicaux rapides s'ils éprouvent des symptômes de TTP qui ne peuvent autrement être expliqués [voir AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS ].

Hypersensibilité

Informer les patients qu'ils peuvent avoir des réactions d'hypersensibilité et rechercher des soins médicaux immédiats si des signes et symptômes d'une réaction d'hypersensibilité se produisent. Les patients qui ont eu des réactions d'hypersensibilité à d'autres thiénopyridines peuvent avoir des réactions d'hypersensibilité à l'efficient.

Procédures invasives

Demandez aux patients de:

• informer les médecins et les dentistes qu'ils prennent de l'efficient avant que toute procédure invasive ne soit prévue [voir AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS ].
• Dites au médecin effectuant la procédure invasive pour parler au professionnel de la santé prescrit avant de s'arrêter d'efficient.

Médicaments concomitants

Demandez aux patients de répertorier tous les médicaments sur ordonnance des médicaments en vente libre ou des compléments alimentaires qu'ils prennent ou prévoient de prendre afin que le médecin connaisse d'autres traitements qui peuvent affecter le risque de saignement (par exemple, la warfarine et les AINS) [voir Interactions médicamenteuses ].

Toxicologie non clinique

Carcinogenèse Mutagenèse A trouble de la fertilité

Cancérogenèse

Aucune tumence liée aux composés n'a été observée dans une étude de rat à 2 ans avec des prasugrel à des doses orales jusqu'à 100 mg / kg / jour (> 100 fois les expositions thérapeutiques recommandées chez l'homme [sur la base des expositions plasmatiques au métabolite humain majeur en circulation]). Il y a eu une incidence accrue de tumeurs (adénomes hépatocellulaires) chez des souris exposées pendant 2 ans à des doses élevées (> 250 fois l'exposition au métabolite humain).

Mutagenèse

Le prasugrel n'était pas génotoxique dans deux tests in vitro (test de clastogénicité du test de mutation des gènes bactériens dans les fibroblastes chinois des hamster) et dans un test in vivo (test de micronucléus par voie intrapéritonéale chez la souris).

Altération de la fertilité

Le prasugrel n'a eu aucun effet sur la fertilité des rats mâles et femelles à des doses orales allant jusqu'à 300 mg / kg / jour (80 fois la principale exposition au métabolite humain à une dose quotidienne de 10 mg de prasugrel).

Utiliser dans des populations spécifiques

Grossesse

Résumé des risques

Il n'y a pas de données avec une utilisation efficace chez les femmes enceintes pour éclairer un risque associé aux médicaments. Aucune malformation structurelle n'a été observée dans les études de toxicologie de la reproduction et du développement animales lorsque des rats et des lapins ont été administrés au prasugrel pendant l'organogenèse à des doses allant jusqu'à 30 fois les expositions thérapeutiques recommandées chez l'homme [voir Données ]. Due to the mechanism of action of Épineux et the associated identified risk of bleeding consider the benefits et risks of Épineux et possible risks to the fetus when prescribing Épineux to a pregnant woman [see Avertissement en boîte et AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS ].

Le risque de fond de malformations congénitales majeures et de fausse couche pour la population indiquée est inconnue. Le risque de fond dans la population générale américaine des principaux malformations congénitales est de 2 à 4% et de fausse couche est de 15 à 20% des grossesses cliniquement reconnues.

Données

Données sur les animaux

Dans les études de toxicologie du développement embryon-foetal, les rats et lapins enceintes ont reçu des prasugrel à des doses orales maternellement toxiques équivalentes à plus de 40 fois l'exposition humaine. Une légère diminution du poids corporel fœtal a été observée, mais il n'y a eu aucune malformation structurelle dans l'une ou l'autre espèce. Dans les études de rats prénatales et postnatales, le traitement maternel avec le prasugrel n'a eu aucun effet sur le développement comportemental ou reproductif de la progéniture à des doses supérieures à 150 fois l'exposition humaine.

L'arginine L aidera-t-elle avec Ed

Lactation

Résumé des risques

Il n'y a aucune information concernant la présence de prasugrel dans le lait maternel les effets sur le nourrisson allaité ou les effets sur la production de lait. Des métabolites de prasugrel ont été trouvés dans le lait de rat [voir Données ]. The developmental et health benefits of breastfeeding should be considered along with the mother's clinical need for Épineux et any potential adverse effects on the breastfed child from Épineux or from the underlying maternal condition.

Données

Données sur les animaux

Après une dose orale de 5 mg / kg de [14c] -prasugrel aux métabolites de rats allaitantes de prasugrel a été détectée dans le lait maternel et le sang.

Usage pédiatrique

La sécurité et l'efficacité des patients pédiatriques n'ont pas été établies.

Dans un essai randomisé contrôlé par placebo, l'objectif principal de la réduction du taux de crise vaso-occlusive (crise douloureuse ou syndrome thoracique aigu) chez les patients pédiatriques âgés de 2 à moins de 18 ans avec une drépanocytose n'a pas été atteint.

Utilisation gériatrique

À Triton-Timi, 38,5% des patients avaient ≥ 65 ans et 13,2% avaient ≥ 75 ans. Le risque de saignement a augmenté avec l'âge progressif dans les deux groupes de traitement, bien que le risque relatif de saignement (effient par rapport au clopidogrel) soit similaire à tous les groupes d'âge.

Les patients ≥ 75 ans qui ont reçu un effient de 10 mg avaient un risque accru d'événements de saignement mortel (NULL,0%) par rapport aux patients qui ont reçu du clopidogrel (NULL,1%). Chez les patients, une hémorragie intracrânienne symptomatique d'âge de 75 ans s'est produite chez 7 patients (NULL,8%) qui ont reçu de l'efficient et chez 3 patients (NULL,3%) qui ont reçu du clopidogrel. En raison du risque de saignement et parce que l'efficacité est incertaine chez les patients ≥ 75 ans [voir Études cliniques ] L'utilisation de l'effiel AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS Pharmacologie clinique et Études cliniques ].

Poids corporel bas

À Triton-Timi 38 4,6% des patients traités par effient avaient un poids corporel <60 kg. Individuals with body weight <60 kg had an increased risk of bleeding et an increased exposure to the active metabolite of prasugrel [see Posologie et administration AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS et Pharmacologie clinique ]. Envisagez de réduire la dose d'entretien à 5 mg chez les patients <60 kg. The effectiveness et safety of the 5 mg dose have not been prospectively studied [see Posologie et administration et Pharmacologie clinique ].

Trouble rénal

Aucun ajustement posologique n'est nécessaire pour les patients atteints de troubles rénaux. Il existe une expérience limitée chez les patients atteints d'une maladie rénale terminale, mais ces patients présentent généralement un risque plus élevé de saignement [voir AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS UN Pharmacologie clinique ].

Trouble hépatique

Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients présentant une déficience hépatique légère à modérée (Child-Pugh classe A et B). La pharmacocinétique et la pharmacodynamique des prasugrel chez les patients atteints d'une maladie hépatique sévère n'ont pas été étudiées, mais ces patients sont généralement plus à risque de saignement [voir AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS et Pharmacologie clinique ].

Statut métabolique

Chez les patients sujets sains atteints d'athérosclérose stable et les patients atteints de SCA recevant du prasugrel, il n'y avait aucun effet pertinent de la variation génétique dans le CYP2B6 CYP2C9 CYP2C19 ou le CYP3A5 sur la pharmacocinétique du métabolite actif du prasugrel ou de son inhibition de l'agrégation des plaquettes.

Informations sur la surdosage pour effient

Signes et symptômes

L'inhibition des plaquettes par le prasugrel est rapide et irréversible durée de la durée de vie des plaquettes et est peu susceptible d'augmenter en cas de surdose. Chez le rat, la létalité a été observée après l'administration de 2000 mg / kg. Les symptômes de toxicité aiguë chez les chiens comprenaient une augmentation de la phosphatase alcaline sérique et de l'atrophie hépatocellulaire. Les symptômes de toxicité aiguë chez le rat comprenaient la mydriase respiration irrégulière diminution de l'activité locomotrice ptose ptosis démarche et lacrimation.

Recommandations sur un traitement spécifique

La transfusion plaquettaire peut restaurer la capacité de coagulation. Le métabolite actif du prasugrel est peu susceptible d'être supprimé par dialyse.

Contre-indications pour effient

Saignement actif

Épineux is contraindicated in patients with active pathological bleeding such as peptic ulcer or intracranial hemorrhage (ICH) [see AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS et Effets indésirables ].

Attaque ischémique transitoire antérieure ou AVC

L'effient est contre-indiqué chez les patients ayant des antécédents d'attaque ischémique transitoire antérieure (TIA) ou d'AVC. Dans Triton-TIMI 38 (essai pour évaluer l'amélioration des résultats thérapeutiques en optimisant l'inhibitime plaquettaire avec le prasugrel) avec des antécédents d'AVI ou un AVC ischémique (> 3 mois avant l'inscription) avait un taux plus élevé d'AVC sur un effient (dont 6,5%; dont 4,2% étaient des traits thrombotiques et 2,3%. tous thrombotiques). Chez les patients sans tels antécédents, l'incidence d'AVC était de 0,9% (NULL,2% ICH) et de 1,0% (NULL,3% ICH) avec un effient et du clopidogrel respectivement. Les patients ayant des antécédents d'AVC ischémique dans les 3 mois suivant le dépistage et les patients ayant des antécédents d'AVC hémorragique à tout moment ont été exclus de Triton-Timi 38. Effets indésirables et Études cliniques ].

Hypersensibilité

Épineux is contraindicated in patients with hypersensitivity (e.g. anaphylaxis) to prasugrel or any component of the product [see Effets indésirables ].

Pharmacologie clinique for Épineux

Mécanisme d'action

Prasugrel is an inhibitor of platelet activation and aggregation through the irreversible binding of its active metabolite to the P2Y 12 class of ADP receptors on platelets.

Pharmacodynamique

Le prasugrel produit une inhibition de l'agrégation plaquettaire à 20 μM ou 5 μM d'ADP mesurée par une agrégométrie de transmission légère. Après une dose de chargement de 60 mg d'efficient, environ 90% des patients avaient au moins 50% d'inhibition de l'agrégation plaquettaire d'une heure. L'inhibition plaquettaire maximale était d'environ 80% (voir figure 2). L'inhibition moyenne à l'état d'équilibre de l'agrégation plaquettaire était d'environ 70% après 3 à 5 jours de dosage à 10 mg par jour après une dose de charge de 60 mg d'efficient.

Figure 2: Inhibition (moyenne ± ET) de 20 μM d'agrégation plaquettaire induite par l'ADP (IPA) mesurée par agrégométrie de transmission légère après prasugrel 60 mg

L'agrégation plaquettaire revient progressivement aux valeurs de référence sur 5 à 9 jours après l'arrêt du prasugrel cette évolution temporelle étant le reflet de la nouvelle production plaquettaire plutôt que de la pharmacocinétique du prasugrel. Arrêter le clopidogrel 75 mg et lancer une dose de maintenance de Prasugrel 10 mg avec ou sans un prasugrel 60 mg de dose de charge entraîne une diminution de 14 points de pourcentage dans l'agrégation maximale des plaquettes (MPa) au jour 7. Cette diminution de l'AMP n'est pas plus élevée que celle typiquement produite par une dose de maintenance de 10 mg de prasugrel seul. La relation entre l'inhibition de l'agrégation plaquettaire et de l'activité clinique n'a pas été établie.

5 mg chez les patients à faible poids corporel

Chez les patients atteints de la maladie coronarienne stable inhibition des plaquettes moyennes chez les sujets <60 kg taking 5 mg prasugrel was similar to that of subjects ≥60 kg taking 10 mg prasugrel. The relationship between inhibition of platelet aggregation et clinical activity has not been established.

Pharmacocinétique

Le prasugrel est un promédicament et est rapidement métabolisé en un métabolite pharmacologiquement actif et des métabolites inactifs. Le métabolite actif a une demi-vie d'élimination d'environ 7 heures (intervalle 2 à 15 heures). Les patients sujets sains souffrant d'athérosclérose stable et les patients subissant une ICP présentent une pharmacocinétique similaire.

Absorption et liaison

Après l'administration orale, ≥ 79% de la dose est absorbée. L'absorption et le métabolisme sont rapides avec des concentrations plasmatiques maximales (C max) du métabolite actif survenant environ 30 minutes après le dosage. L'exposition du métabolite actif (ASC) augmente légèrement plus que proportionnellement sur la plage de dose de 5 à 60 mg. Les doses quotidiennes répétées de 10 mg ne conduisent pas à l'accumulation du métabolite actif. Dans une étude de sujets sains, une seule dose de 15 mg, l'ASC du métabolite actif n'a pas été affectée par un repas riche en calories élevé, mais C Max a été diminué de 49% et T Max a augmenté de 0,5 à 1,5 heure. L'effient peut être administré sans égard à la nourriture. Le métabolite actif est lié à environ 98% à l'albumine sérique humaine.

Métabolisme et élimination

Le prasugrel n'est pas détecté dans le plasma après l'administration orale. Il est rapidement hydrolysé dans l'intestin en thiolactone qui est ensuite converti en métabolite actif par une seule étape principalement par CYP3A4 et CYP2B6 et dans une moindre mesure par CYP2C9 et CYP2C19. Les estimations du volume apparente de distribution du métabolite actif de Prasugrel variaient de 44 à 68 L et les estimations de la clairance apparente variaient de 112 à 166 l / h chez des sujets sains et des patients atteints d'athérosclérose stable. Le métabolite actif est métabolisé en deux composés inactifs par S-méthylation ou conjugaison avec la cystéine. Les principaux métabolites inactifs sont fortement liés aux protéines plasmatiques humaines. Environ 68% de la dose de prasugrel est excrétée dans l'urine et 27% dans les matières fécales sous forme de métabolites inactifs.

Populations spécifiques

Patients gériatriques

Dans une étude de 32 sujets sains âgés de 20 à 80 ans, n'a eu aucun effet significatif sur la pharmacocinétique du métabolite actif de Prasugrel ou son inhibition de l'agrégation plaquettaire. Dans Triton-Timi 38, l'exposition moyenne (ASC) du métabolite actif était 19% plus élevée chez les patients ≥ 75 ans que chez les patients <75 years of age. In a study in subjects with stable atherosclerosis the mean exposure (AUC) to the active metabolite of prasugrel in subjects ≥75 years old taking a 5 mg maintenance dose was approximately half that seen in subjects 45 to 64 years old taking a 10 mg maintenance dose [see AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS et Utiliser dans des populations spécifiques ].

Poids corporel

L'exposition moyenne (AUC) au métabolite actif est d'environ 30 à 40% plus élevée chez les sujets avec un poids corporel de <60 kg than in those weighing ≥60 kg. In a study in subjects with stable atherosclerosis the AUC of the active metabolite on average was 38% lower in subjects <60 kg taking 5 mg (N=34) than in subjects ≥60 kg taking 10 mg (N=38) [see Posologie et administration AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS Effets indésirables et Utiliser dans des populations spécifiques ].

Patients masculins et féminins

Pharmacocinétique of prasugrel's active metabolite is similar in men et women.

Groupes raciaux ou ethniques

L'exposition dans les sujets d'origine africaine et hispanique est similaire à celle des Caucasiens. Dans les études de pharmacologie clinique après ajustement du poids corporel, l'ASC du métabolite actif était environ 19% plus élevée chez les sujets japonais et coréens chinois que chez les sujets caucasiens.

Fumeur

Pharmacocinétique of prasugrel's active metabolite is similar in smokers et nonsmokers.

Patients souffrant de troubles rénaux

Pharmacocinétique of prasugrel's active metabolite et its inhibition of platelet aggregation is similar in patients with moderate renal impairment (CrCL=30 to 50 mL/min) et healthy subjects. In patients with end-stage renal disease exposure to the active metabolite (both C max et AUC (0-t last)) was about half that in healthy controls et patients with moderate renal impairment [see AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS et Utiliser dans des populations spécifiques ].

Patients souffrant de déficience hépatique

Pharmacocinétique of prasugrel's active metabolite et inhibition of platelet aggregation was similar in patients with mild to moderate hepatic impairment compared to healthy subjects. The pharmacokinetics et pharmacodynamics of prasugrel's active metabolite in patients with severe hepatic disease have not been studied [see AVERTISSEMENTS AND PRÉCAUTIONS et Utiliser dans des populations spécifiques ].

Études d'interaction médicamenteuse

Potentiel pour les autres médicaments à affecter le prasugrel

Inhibiteurs du CYP3A

Le kétoconazole (400 mg par jour) Un inhibiteur sélectif et puissant du CYP3A4 et du CYP3A5 n'a pas affecté l'inhibition médiée par le prasugrel de l'agrégation plaquettaire ou de l'ASC du métabolite actif et du T max mais a diminué le C MAX de 34% à 46%. Par conséquent, les inhibiteurs du CYP3A tels que la clarithromycine et le jus de pamplemousse à la clarithromycine et le jus de pamplemousse de la ciprofloxacine de la ciprofloxacine et du jus de pamplemousse Interactions médicamenteuses ].

Inducteurs des cytochromes P450

La rifampicine (600 mg par jour) un puissant inducteur de CYP3A et CYP2B6 et un inducteur de CYP2C9 CYP2C19 et CYP2C8 n'a pas modifié de manière significative la pharmacocinétique du métabolite actif du prasugrel ou son inhibition de l'agrégation plaquette. Les inducteurs CYP3A connus tels que la rifampicine carbamazépine et d'autres inducteurs des cytochromes P450 ne devraient pas avoir un effet significatif sur la pharmacocinétique du métabolite actif du prasugrel [voir Interactions médicamenteuses ].

Médicaments qui élèvent le pH gastrique

La co-administration quotidienne de ranitidine (un bloqueur H 2) ou de lansoprazole (un inhibiteur de la pompe à protons) a diminué le C MAX du métabolite actif du prasugrel de 14% et 29% respectivement, mais n'a pas modifié l'AUC et le max du métabolite actif et T. Dans Triton-Timi 38, l'effiel Interactions médicamenteuses ].

Statines

L'atorvastatine (80 mg par jour) Un médicament métabolisé par le CYP450 3A4 n'a pas modifié la pharmacocinétique du métabolite actif de Prasugrel ou son inhibition de l'agrégation plaquettaire [voir Interactions médicamenteuses ].

Héparine

Une seule dose intraveineuse d'héparine non fractionnée (100 unités / kg) n'a pas modifié de manière significative la coagulation ou l'inhibition médiée par le prasugrel de l'agrégation plaquettaire; Cependant, le temps de saignement a augmenté par rapport à l'un ou l'autre médicament seul [voir Interactions médicamenteuses ].

Aspirine

Aspirine 150 mg daily did not alter prasugrel-mediated inhibition of platelet aggregation; however bleeding time was increased compared with either drug alone [see Interactions médicamenteuses ].

Warfarine

Une prolongation significative du temps de saignement a été observée lorsque le prasugrel a été co-administré avec 15 mg de warfarine [voir Interactions médicamenteuses ].

Potentiel pour le prasugrel pour affecter d'autres médicaments

Les études de métabolisme in vitro démontrent que les principaux métabolites circulants de Prasugrel ne sont pas susceptibles de provoquer une inhibition cliniquement significative de CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 ou CYP3A ou d'induction de CYP1A2 ou CYP3A.

Médicaments métabolisés par CYP2B6

Le prasugrel est un faible inhibiteur du CYP2B6. Chez des sujets sains, le prasugrel a diminué l'exposition à l'hydroxybupropion A métabolite médiée par le CYP2B6 de bupropion de 23% une quantité non considérée comme cliniquement significative. Le prasugrel ne devrait pas avoir un effet significatif sur la pharmacocinétique des médicaments qui sont principalement métabolisés par le CYP2B6 tels que le propofol de cyclophosphamide d'halothane et la névirapine.

Effet sur la digoxine

Le rôle potentiel du prasugrel en tant que substrat PGP n'a pas été évalué. Le prasugrel n'est pas un inhibiteur du PGP car la clairance de la digoxine n'a pas été affectée par la co-administration du prasugrel [voir Interactions médicamenteuses ].

Morphine

La co-administration de 5 mg de morphine intraveineuse avec une dose de chargement de 60 mg de prasugrel chez des adultes en bonne santé a diminué le C MAX du métabolite actif du prasugrel de 31% sans changement dans le maximum de l'AUC t ou l'inhibition de l'agrégation plaquettaire induite par l'ADP. L'agrégation plaquettaire induite par l'ADP était plus élevée jusqu'à 2 heures après 60 mg de dose de charge de prasugrel chez des patients stables plus d'un an après un ACS qui a été co-administré de morphine. Chez les patients avec un retard de 2 heures dans le début de l'agrégation plaquettaire (5 sur 11), le T MAX a été retardé et les niveaux de métabolites actifs du prasugrel étaient significativement plus faibles à 30 min (5 vs 120 ng / ml) après la co-administration avec de la morphine.

Pharmacogénomique

Il n'y a pas d'effet pertinent de la variation génétique du CYP2B6 CYP2C9 CYP2C19 ou CYP3A5 sur la pharmacocinétique du métabolite actif du prasugrel ou de son inhibition de l'agrégation plaquettaire.

Études cliniques

Les preuves cliniques de l'efficacité de l'effoyen sont dérivées du Triton-TIMI 38 (essai pour évaluer l'amélioration des résultats thérapeutiques en optimisant l'inhibitime plaquette avec le prasugrel) une étude de groupe parallèle 13608 Patienter International Randomisie à double aveugle STEMI) qui devait être géré avec PCI. La randomisation a été stratifiée pour UA / NSTEMI et STEMI.

Les patients atteints de UA / NSTEMI présentant dans les 72 heures suivant le début des symptômes devaient être randomisés après avoir subi une angiographie coronaire. Les patients atteints de STEMI se présentant dans les 12 heures suivant le début des symptômes ont pu être randomisés avant l'angiographie coronaire. Les patients atteints de STEMI présentant entre 12 heures et 14 jours d'apparition des symptômes devaient être randomisés après avoir subi une angiographie coronaire. Les patients ont subi une PCI et pour les patients UA / NSTEMI et STEMI, la dose de chargement devait être administrée à tout moment entre la randomisation et 1 heure après que le patient a quitté le laboratoire de cathétérisme. Si les patients atteints de STEMI ont été traités avec une randomisation thérapeutique thrombolytique ne pouvaient se produire qu'au moins 24 heures (pour la reteplase de tégetteplase ou l'altéplase) ou 48 heures (pour la streptokinase) après la mise en place de la thrombolytique.

Les patients ont été randomisés pour recevoir une dose de chargement efficace (60 mg suivi de 10 mg une fois par jour) ou du clopidogrel (300 mg de dose de charge suivi de 75 mg une fois par jour) avec administration et suivi pendant un minimum de 6 mois (médiane réelle 14,5 mois). Les patients ont également reçu de l'aspirine (75 mg à 325 mg une fois par jour). D'autres thérapies telles que l'héparine et les inhibiteurs intraveineuses de la glycoprotéine IIB / IIIA (GPIIB / IIIA) ont été administrées à la discrétion du médecin traitant. Anticoagulants oraux Les autres inhibiteurs plaquettaires et les AINS chroniques n'ont pas été autorisés.

La principale mesure des résultats était le composite de la mort cardiovasculaire non mortel Mi ou d'AVC non mortel dans la population UA ​​/ NSTEMI. Le succès dans ce groupe a permis une analyse du même critère d'évaluation dans les populations globales ACS et STEMI. Le MIS non mortel a inclus les deux MIS détectés uniquement par l'analyse des changements de cerveau musculaire de créatine kinase (CK-MB) et de MIS apparente cliniquement apparente (déclarés par les chercheurs). La population de patients était à 92% de Caucasien 26% des femmes et 39% ≥ 65 ans. Le temps médian du début des symptômes pour étudier l'administration de médicaments était de 7 heures pour les patients atteints de STEMI et 30 heures pour les patients atteints de UA / NSTEMI. Environ 99% des patients ont subi une PCI. Le médicament d'étude a été administré après que le premier fil de guidage coronaire a été placé chez environ 75% des patients.

Épineux significantly reduced total endpoint events compared to clopidogrel (see FIGURE 3 et TABLE 5). The reduction of total endpoint events was driven primarily by a decrease in nonfatal MIs both those occurring early (through 3 days) et later (after 3 days). Approximately 40% of MIs occurred periprocedurally et were detected solely by changes in CK-MB. Administration of the clopidogrel loading dose in TRITON-TIMI 38 was delayed relative to the placebo-controlled trials that supported its approval for ACS. Épineux produced higher rates of clinically significant bleeding than clopidogrel in TRITON-TIMI 38 [see Effets indésirables ]. Choice of therapy requires balancing these differences in outcome.

L'effet de traitement de l'efficient était apparent dans les premiers jours et a persisté jusqu'à la fin de l'étude (voir figure 3). L'encart montre des résultats au cours des 7 premiers jours.

Effets secondaires de la famotidine 40 mg

Figure 3: Temps de premier événement de la mort CV MI ou AVC (Triton-Timi 38)

Les courbes de Kaplan-Meier (voir figure 3) montrent le critère d'évaluation composite primaire de la mort CV non mortelle ou un AVC non mortel au fil du temps dans les populations UA / NSTEMI et STEMI. Dans les deux populations, les courbes se séparent dans les premières heures. Dans la population UA ​​/ NSTEMI, les courbes continuent de diverger tout au long de la période de suivi de 15 mois. Dans la population STEMI, la séparation précoce a été maintenue tout au long de la période de suivi de 15 mois, mais il n'y a pas eu de divergence progressive après les premières semaines.

Épineux reduced the occurrence of the primary composite endpoint compared to clopidogrel in both the Est / snstami et Tige populations (see TABLE 5). In patients who survived an on-study myocardial infarction the incidence of subsequent events was also lower in the Épineux group.

Tableau 5: Patients ayant des événements de résultats (CV Death Mi Stroke) dans Triton-Timi 38

L'effet de l'efficient dans divers sous-groupes est illustré aux figures 4 et 5. Les résultats sont généralement cohérents dans les sous-groupes pré-spécifiés à l'exception des patients ayant des antécédents de TIA ou d'AVC [voir Contre-indications ]. The treatment effect was driven primarily by a reduction in nonfatal MI. The effect in patients ≥75 years of age was also somewhat smaller et bleeding risk is higher in these individuals [see Effets indésirables ]. Voir below for analyses of patients ≥75 years of age with risk factors.

Figure 4: Analyse des sous-groupes pour le premier événement de la mort CV MI ou AVC (HR et 95% IC; Triton-Timi 38) - UA / NSTEMI Patien

Figure 5: Analyses des sous-groupes pour le temps pour le premier événement de la mort CV MI ou AVC (HR et 95% IC; Triton-Timi 38) - Patients STEMI

Épineux is generally not recommended in patients ≥75 years of age except in high-risk situations ( diabète sucré ou MI antérieur) lorsque son effet semble être plus élevé et que son utilisation peut être envisagée. Ces recommandations sont basées sur des analyses de sous-groupes (voir le tableau 6) et doivent être interprétées avec prudence, mais les données suggèrent que l'efficient réduit les événements ischémiques chez ces patients.

Tableau 6: Analyses des sous-groupes pour le premier événement de la mort CV MI ou AVC: patients

Dosage zyrtec pour les adultes 20 mg