Nitropress

Description de la nitropress

Le nitroprussiate de sodium est un disodium pentacyanonitrosylferrate (2-) dihydrate un agent hypotensive dont la formule structurelle est

Nitroprussiate de sodium

dont la formule moléculaire est na ₂ [Fe (CN) ₅ NON] ₅ • 2h ₂ O et dont le poids moléculaire est de 297,95. Le nitroprussiate de sodium sec est une poudre brun rougeâtre soluble dans l'eau. Dans une solution aqueuse infusée par voie intraveineuse, le nitroprussiate de sodium est un vasodilatateur à action rapide active à la fois sur les artères et les veines.

La solution de nitroprussiate de sodium est rapidement dégradée par des contaminants de traces souvent avec des changements de couleur qui en résultent. (Voir Posologie et administration Section.) La solution est également sensible à certaines longueurs d'onde de la lumière et elle doit être protégée de la lumière en usage clinique.

La nitropress (injection de nitroprussiate de sodium) est disponible comme suit:

50 mg de flacon FLIPTOP - Chaque flacon de 2 ml contient l'équivalent de 50 mg de dihydrate de nitroprussiate de sodium dans de l'eau stérile pour l'injection.

Utilisations pour Nitropress

Le nitroprussiate de sodium est indiqué pour la réduction immédiate de la pression artérielle des patients adultes et pédiatriques dans les crises hypertensives. Un médicament antihypertenseur concomitant à plus long terme doit être administré de sorte que la durée du traitement au nitroprussiate de sodium puisse être minimisée.

Le nitroprussiate de sodium est également indiqué pour produire une hypotension contrôlée afin de réduire les saignements pendant la chirurgie.

Le nitroprussiate de sodium est également indiqué pour le traitement des insuffisance cardiaque congestive .

Dosage pour la nitropress

Dilution à une bonne force pour la perfusion

Selon la concentration souhaitée, la solution contenant 50 mg de nitropress doit être diluée davantage dans 250-1000 ml d'injection stérile à 5% de dextrose. La solution diluée doit être protégée contre la lumière à l'aide du papier d'aluminium à manchon opaque fourni ou un autre matériau opaque. Il n'est pas nécessaire de couvrir la chambre d'égouttement de perfusion ou le tube.

Vérification de l'intégrité chimique du produit

La solution de nitroprussiate de sodium peut être inactivée par des réactions avec des traces de contaminants. Les produits de ces réactions sont souvent du vert bleu ou du rouge beaucoup plus brillant que la légère couleur brunâtre de la nitropress non réagi. Des solutions ou des solutions décolorés dans lesquels les particules sont visibles ne doivent pas être utilisées. S'il est correctement protégé de la lumière, la solution fraîchement diluée est stable pendant 24 heures.

Aucun autre médicament ne devrait être administré dans la même solution avec le côté nitroprus de sodium.

Qu'est-ce que la diphenhydramine HCl 25 mg

Éviter une hypotension excessive

Bien que le taux effectif moyen chez les patients adultes et pédiatriques soit d'environ 3 mcg / kg / min, certains patients deviendront dangereusement hypotendus lorsqu'ils recevront de la nitropress à ce taux. La perfusion de nitroprussiate de sodium doit donc être démarrée à un taux très faible (NULL,3 mcg / kg / min) avec un titrage ascendant toutes les quelques minutes jusqu'à ce que l'effet souhaité soit atteint ou le taux de perfusion maximal recommandé (10 mcg / kg / min).

Parce que l'effet hypotensif du nitroprusside de sodium est très rapide en apparition et dans la dissipation, de petites variations du taux de perfusion peuvent entraîner de grandes variations indésirables de la pression artérielle. Puisqu'il y a une variation inhérente à la mesure de la pression artérielle, confirmez l'effet du médicament à tout taux de perfusion après 5 minutes supplémentaires avant de titrer à une dose plus élevée pour atteindre la pression artérielle souhaitée. Le côté nitroprus de sodium ne doit pas être infusé par I.V. ordinaire. Appareil régulé uniquement par la gravité et les pinces mécaniques. Seule une pompe à perfusion de préférence une pompe volumétrique doit être utilisée.

Parce que le nitroprussiate de sodium peut induire une réduction de pression sanguine essentiellement illimitée La pression artérielle d'un patient recevant ce médicament doit être surveillé en continu en utilisant soit un sphygmomanomètre continuellement réintégré, soit (de préférence) un capteur de pression intra-artériel. Une prudence spéciale doit être utilisée chez les patients âgés, car ils peuvent être plus sensibles aux effets hypotensifs du médicament.

Lorsque le nitroprussiate de sodium est utilisé dans le traitement de l'insuffisance cardiaque congestive aiguë que la titration du taux de perfusion doit être guidée par les résultats d'une surveillance hémodynamique invasive avec surveillance simultanée de la production d'urine. Le nitroprussiate de sodium peut être titré en augmentant le taux de perfusion jusqu'à:

• Le débit cardiaque mesuré n'augmente plus
• La pression artérielle systémique ne peut pas être encore réduite sans compromettre la perfusion d'organes vitaux ou
• Le taux de perfusion maximal recommandé a été atteint le plus tôt. Des objectifs hémodynamiques spécifiques doivent être adaptés à la situation clinique, mais l'amélioration de la production cardiaque et de la pression de remplissage ventriculaire gauche ne doit pas être achetée au prix d'une hypotension excessive et d'une hypoperfusion qui en résulte.

Le tableau 2 ci-dessous montre les taux de perfusion correspondant aux doses initiales et maximales recommandées (NULL,3 mcg / kg / min et 10 mcg / kg / min respectivement) pour les patients adultes et pédiatriques de divers poids. Ce taux de perfusion peut être inférieur à celui indiqué dans le tableau pour les patients de moins de 10 kg. Notez que lorsque la concentration utilisée dans un patient donné est modifiée, le tube est toujours rempli d'une solution à la concentration précédente.

Tableau 2: Taux de perfusion (ml / heure) pour atteindre le dosage initial (NULL,3 mcg / kg / min) et maximal (10 mcg / kg / min) de nitropress

Évitement de la toxicité du cyanure

Comme décrit dans la pharmacologie clinique ci-dessus, lorsque plus de 500 mcg / kg de nitroprussiate de sodium sont administrés plus rapidement que 2 mcg / kg / min de cyanure sont générés plus rapidement que le patient sans aide ne peut l'éliminer. Il a été démontré que l'administration de thiosulfate de sodium augmente le taux de traitement du cyanure, réduisant le danger de la toxicité du cyanure. Bien que les réactions toxiques au thiosulfate de sodium n'aient pas été signalées, le schéma de cofusion n'a pas été largement étudié et il ne peut pas être recommandé sans réserve. Dans une étude, le thiosulfate de sodium a semblé potentialiser les effets hypotensifs du nitroprussiate de sodium.

Des co-infusions de thiosulfate de sodium ont été administrées à des taux de 5 à 10 fois celles du nitroprussiate de sodium. Il faut prendre soin d'éviter l'utilisation aveugle de doses prolongées ou élevées de nitroprussiate de sodium avec du thiosulfate de sodium car cela peut entraîner une toxicité et une hypovolémie du thiocyanate. L'administration incutive de nitroprussiate de sodium doit encore être évité et toutes les précautions concernant l'administration de nitroprussiate de sodium doivent encore être observées.

Considération de la toxicité de la méthémoglobinémie et de la toxicité du thiocyanate

Les patients rares recevant plus de 10 mg / kg de nitroprussiate de sodium développeront une méthémoglobinémie; D'autres patients en particulier ceux qui ont une fonction rénale altérée développeront de manière prévisible la toxicité du thiocyanate après des perfusions rapides prolongées. Conformément aux descriptions des effets indésirables ci-dessus, les patients présentant des résultats suggestifs doivent être testés pour ces toxicités.

AVERTISSEMENT: N'utilisez pas de conteneur flexible dans les connexions en série.

Comment fourni

Nitropress (injection de nitroprussiate de sodium) est fourni dans des flacons à dose à dose à dose unique de couleur ambre 50 mg / 2 ml ( NDC 0409-3024-01).

Stocker à 20 à 25 ° C (68 à 77 ° F). [Voir Température ambiante contrôlée par l'USP .]

Pour protéger la nitropress de la lumière, il doit être stocké dans son carton jusqu'à ce qu'il soit utilisé.

Hospira Inc. Lake Forest aux États-Unis 60045. Révisé: déc 2013

Effets secondaires pour la nitropress

Les réactions indésirables les plus importantes au nitroprussiate de sodium sont les plus évitables d'hypotension excessive et cyanure toxicité décrite ci-dessus dans les avertissements. Les effets indésirables décrits dans cette section se développent moins rapidement et il se produit moins souvent.

Méthémoglobinémie

Comme décrit dans Pharmacologie clinique Au-dessus des perfusions de nitroprussiate de sodium peuvent provoquer une séquestration de hémoglobine comme méthemoglobine. Le processus de conversion arrière est normalement une méthémoglobinémie rapide et cliniquement significative ( <10%) is seen only rarely in patients receiving NITROPRESS. Even patients congenitally incapable of back-converting methémoglobine should demonstrate 10% methémoglobineemia only after they have received about 10 mg/kg of sodium nitroprusside et a patient receiving sodium nitroprusside at the maximum recommended rate (10 mcg/kg/min) would take over 16 hours to reach this total accumulated dose.

Les niveaux de méthémoglobine peuvent être mesurés par la plupart des laboratoires cliniques. Le diagnostic doit être suspecté chez les patients qui ont reçu <10 mg/kg of sodium nitroprusside et who exhibit signs of impaired oxygen delivery despite adequate cardiac output et adequate arterial pO ₂ . Le sang de méthémoglobinémique classique est décrit comme du brun chocolat sans changement de couleur lors de l'exposition à l'air.

Lorsque la méthémoglobinémie est diagnostiquée, le traitement de choix est de 1 à 2 mg / kg de bleu de méthylène administré par voie intraveineuse pendant plusieurs minutes. Chez les patients susceptibles d'avoir des quantités substantielles de cyanure liées à la méthémoglobine, le traitement du cyanméthémoglobine de la méthémoglobinémie avec du bleu de méthylène doit être entreprise avec une extrême prudence.

Toxicité du thiocyanate

Comme décrit dans Pharmacologie clinique above most of the cyanure produced during metabolism of sodium nitroprusside is eliminated in the form of thiocyanate. When cyanure elimination is accelerated by the co-infusion of thiosulfate thiocyanate production is increased.

Le thiocyanate est légèrement neurotoxique (hyperréflexie de mi-miose) à des taux sériques de 1 mmol / L (60 mg / L). La toxicité du thiocyanate est mortelle lorsque les niveaux sont 3 ou 4 fois plus élevés (200 mg / L).

Le niveau de thiocyanate à l'état d'équilibre après des perfusions prolongées de nitroprussiate de sodium augmente avec une augmentation du taux de perfusion et la mi-temps de l'accumulation est de 3 à 4 jours. Pour maintenir le niveau de thiocyanate à l'état d'équilibre en dessous de 1 mmol / L, une perfusion prolongée de nitroprussiate de sodium ne doit pas être plus rapide que 3 mcg / kg / min; Chez les patients anuriques, la limite correspondante n'est que de 1 mcg / kg / min. Lorsque les perfusions prolongées sont plus rapides que ces niveaux de thiocyanate devraient être mesurés quotidiennement.

Les manœuvres physiologiques (par exemple celles qui modifient le pH de l'urine) ne sont pas connues pour augmenter l'élimination du thiocyanate. Les taux de dégagement des thiocyanate pendant la dialyse, en revanche, peuvent s'approcher du débit sanguin du dialyseur.

Le thiocyanate interfère avec l'absorption d'iode par la thyroïde.

Douleur abdominale Aide à la diaphorèse étourdie maux de tête Muscle Twitching Nausées palpitations de l'agitation et inconfort rétrosternal ont été notés lorsque la pression artérielle a été réduite trop rapidement. Ces symptômes ont rapidement disparu lorsque la perfusion a été ralentie ou interrompue et ils n'ont pas réapparu avec une perfusion continue (ou reprise) plus lente.

Les autres réactions indésirables rapportées sont:

Cardiovasculaire: Bradycardie électrocardiographique modifie la tachycardie.

Dermatologique: Éruption cutanée.

Endocrine: Hypothyroïdie.

Gastro-intestinal: Ileus.

Hématologique: Diminution de l'agrégation plaquettaire.

Neurologique: Augmentation de la pression intracrânienne.

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Divers : Fushing Irritation veineuse au site de perfusion.

Interactions médicamenteuses pour la nitropress

L'effet hypotensif du nitroprussiate de sodium est augmenté par celui de la plupart des autres médicaments hypotensifs, notamment des agents de blocage ganglionnaire, des agents inotropes négatifs et des anesthésiques inhalés.

Avertissements for Nitropress

(Voir aussi le Avertissement en boîte au début de cet insert .)

Les principaux dangers de l'administration de nitropress sont une hypotension excessive et une accumulation excessive de cyanure (voir également Sur-ladosage et Posologie et administration ).

Hypotension excessive

De petits excès transitoires dans le taux de perfusion du canon de nitroprussiate de sodium dans une hypotension excessive parfois à des niveaux si faibles que de compromettre la perfusion d'organes vitaux. Ces changements hémodynamiques peuvent conduire à une variété de symptômes associés; voir Effets indésirables . L'hypotension induite par le nitroprussiate sera auto-limitée dans les 1 à 10 minutes après l'arrêt de la perfusion de nitroprussiate; Au cours de ces quelques minutes, il peut être utile de mettre le patient dans une position tête en bas (Trendelelenburg) pour maximiser le retour veineux. Si l'hypotension persiste plus de quelques minutes après l'arrêt de la perfusion de nitropress nitropress n'est pas la cause et la vraie cause doit être recherchée.

Toxicité du cyanure

Comme décrit dans Pharmacologie clinique above sodium nitroprusside infusions at rates above 2 mcg/kg/min generate cyanure ion (CN¯) faster than the body can normally dispose of it. (When sodium thiosulfate is given as described under Posologie et administration the body's capacity for CN¯ elimination is greatly increased.) Methémoglobine normally present in the body can buffer a certain amount of CN¯ but the capacity of this system is exhausted by the CN¯ produced from about 500 mcg/kg of sodium nitroprusside. This amount of sodium nitroprusside is administered in less than an hour when the drug is administered at 10 mcg/kg/min (the maximum recommended rate). Thereafter the toxic effects of CN¯ may be rapid serious et even lethal.

Les véritables taux de toxicité cliniquement importante du cyanure ne peuvent pas être évalués à partir de rapports spontanés ou de données publiées. La plupart des patients qui auraient subi une telle toxicité ont reçu des perfusions relativement prolongées et les seuls patients dont la mort a été attribué sans équivoque à la toxicité du cyanure induite par le nitroprussiate a été des patients qui avaient reçu des perfusions de nitroprussiate à des taux (30-120 mcg / kg / min) beaucoup plus importants que ceux qui sont maintenant recommandés. Des niveaux élevés de cyanure d'acidose métabolique et une détérioration clinique marquée ont cependant été rapportées chez les patients qui ont reçu des perfusions à des taux recommandés pendant seulement quelques heures et même dans un cas pendant seulement 35 minutes. Dans certains de ces cas, la perfusion de thiosulfate de sodium a provoqué une amélioration clinique spectaculaire soutenant le diagnostic de la toxicité du cyanure.

La toxicité du cyanure peut se manifester comme une hyperoxémie veineuse avec du sang veineux rouge vif à mesure que les cellules ne peuvent pas extraire l'oxygène qui leur est délivré; acidose métabolique (lactique); faim d'air; confusion; et la mort. La toxicité du cyanure due à des causes autres que le nitroprussiate a été associée à l'angine de poitrine et à l'infarctus du myocarde; saisies d'ataxie et accident vasculaire cérébral; et d'autres dommages ischémiques diffus.

Les patients hypertendus et les patients recevant de manière concomitante d'autres médicaments antihypertenseurs peuvent être plus sensibles aux effets du nitroprussiate de sodium que les sujets normaux.

Précautions for Nitropress

Général

Comme d'autres vasodilatateurs, le nitroprussiate de sodium peut provoquer une augmentation de la pression intracrânienne. Chez les patients dont la pression intracrânienne est déjà élevée, le nitroprussiate de sodium ne doit être utilisé qu'avec une extrême prudence.

Hépatique

Faire preuve de prudence lors de l'administration de nitroprussiate aux patients atteints d'insuffisance hépatique.

Utiliser dans l'anesthésie

Lorsque le nitroprussiate de sodium (ou tout autre vasodilatateur) est utilisé pour l'hypotension contrôlée pendant l'anesthésie, la capacité du patient à compenser l'anémie et l'hypovolémie peut être diminuée. Si possible, l'anémie préexistante et l'hypovolémie doivent être corrigées avant l'administration de nitropress.

Les techniques anesthésiques hypotensives peuvent également provoquer des anomalies du rapport de ventilation / perfusion pulmonaire. Les patients intolérants de ces anomalies peuvent nécessiter une fraction plus élevée d'oxygène inspiré.

Une extrême prudence devrait être exercée chez les patients qui sont particulièrement pauvres risques chirurgicaux (A.S.A. Classe 4 et 4E).

Tests de laboratoire

Le test au niveau du cyanure est techniquement difficile et les niveaux de cyanure dans les liquides corporels autres que les globules rouges emballés sont difficiles à interpréter. La toxicité du cyanure entraînera une acidose lactique et une hyperoxémie veineuse, mais ces résultats peuvent ne pas être présents avant une heure ou plus après que la capacité de cyanure de la masse des cellules rouges du corps ait été épuisée.

Mutagenèse de la carcinogenèse et altération de la fertilité

Les études animales évaluant la cancérogénicité et la mutagénicité du nitroprusside de sodium n'ont pas été menées. De même, le nitroprussiate de sodium n'a pas été testé pour les effets sur la fertilité.

Grossesse

Effets tératogènes

Grossesse Category C.

Il n'y a pas d'études adéquates bien contrôlées sur la nitropress chez les animaux de laboratoire ou les femmes enceintes. On ne sait pas si la nitropress peut causer des dommages fœtaux lorsqu'il est administré à une femme enceinte ou peut affecter la capacité de reproduction. La nitropress ne doit être donnée à une femme enceinte uniquement si elle est clairement nécessaire.

Effets non teratogènes

Dans trois études sur des ewes enceintes, le nitroprussiate a été avéré traverser la barrière placentaire. Les niveaux de cyanure fœtal se sont révélés être liés à la dose aux niveaux maternels de nitroprussiate. La transformation métabolique du nitroprussiate de sodium donné aux EWE enceintes a conduit à des niveaux mortels de cyanure chez les fœtus. La perfusion de 25 mcg / kg / min de nitroprussiate de sodium pendant une heure dans des brebis enceintes a entraîné la mort de tous les fœtus. Ewes enceintes infusées avec 1 mcg / kg / min de nitroprussiate de sodium pendant une heure livré des agneaux normaux.

Selon un enquêteur, une femme enceinte à 24 semaines de gestation a reçu du nitroprussiate de sodium pour contrôler l'hypertension gestationnelle secondaire à la maladie de la valve mitrale. Le nitroprussiate de sodium a été infusé à 3,9 mcg / kg / min pour un total de 3,5 mg / kg sur 15 heures avant l'accouchement d'un nourrisson mort-né de 478 grammes sans aucune anomalie évidente. Les niveaux de cyanure dans le foie fœtal étaient inférieurs à 10 mcg / ml. Les niveaux toxiques auraient plus de 30 à 40 mcg / ml. La mère n'a démontré aucune toxicité de cyanure.

Les effets de l'administration de thiosulfate de sodium pendant la grossesse par lui-même, soit en tant que co-infusion avec du nitroprussiate de sodium, sont complètement inconnus.

Mères qui allaitent

On ne sait pas si le nitroprussiate de sodium et ses métabolites sont excrétés dans le lait maternel. Étant donné que de nombreux médicaments sont excrétés dans le lait maternel et en raison du potentiel d'effets indésirables graves chez les nourrissons en soins infirmiers du nitroprussiate de sodium, une décision doit être prise de cessation de soins infirmiers ou d'arrêter le médicament en tenant compte de l'importance du médicament pour la mère.

Usage pédiatrique

L'efficacité dans la population pédiatrique a été établie sur la base des essais pour adultes et soutenue par l'essai de régime dose (étude 1) et un essai de marque ouverte d'au moins 12 heures à un rythme qui a obtenu un contrôle adéquat de MAP (étude 2) avec des patients pédiatriques sur du nitroprusside de sodium. Aucun nouveau problème de sécurité n'a été observé dans ces études chez les patients pédiatriques. Voir Pharmacologie clinique et Posologie et administration .

Informations sur la surdose pour Nitropress

Le surdosage du nitroprussiate peut se manifester comme une hypotension excessive ou une toxicité du cyanure (voir Avertissements ) ou comme toxicité du thiocyanate (voir Effets indésirables ).

Les doses mortelles moyennes aiguës (LD50) du nitroprussiate chez les souris et les rats de chiens de lapins sont respectivement de 2,8 5,0 8,4 et 11,2 mg / kg.

Traitement de la toxicité du cyanure: Les niveaux de cyanure peuvent être mesurés par de nombreux laboratoires et des études de gaz sanguin qui peuvent détecter l'hyperoxémie veineuse ou l'acidose sont largement disponibles. L'acidose peut n'apparaître que plus d'une heure après l'apparition de niveaux de cyanure dangereux et de tests de laboratoire ne devrait être attendu. Des soupçons raisonnables de toxicité du cyanure sont des motifs adéquats pour le début du traitement.

Le traitement de la toxicité du cyanure est constitué de

• Arrêt de l'administration de nitroprussiate de sodium;
• fournir un tampon pour le cyanure en utilisant du nitrite de sodium pour convertir autant d'hémoglobine en méthémoglobine que le patient peut tolérer en toute sécurité; et puis
• Infusant du thiosulfate de sodium en quantité suffisante pour convertir le cyanure en thiocyanate.

Les médicaments nécessaires pour ce traitement sont contenus dans des kits antidote cyanure disponibles dans le commerce. Alternativement, des stocks de médicaments discrets peuvent être utilisés.

L'hémodialyse est inefficace dans l'élimination du cyanure mais il éliminera la plupart des thiocyanate.

Les kits antidote du cyanure contiennent à la fois du nitrite d'amyl nitrite et du nitrite de sodium pour l'induction de la méthémoglobinémie. L'amyl nitrite est fourni sous forme d'ampoules inhalant pour l'administration dans des environnements où l'administration intraveineuse de nitrite de sodium peut être retardée. Chez un patient qui a déjà une ligne intraveineuse de brevet, l'utilisation d'amyl nitrite ne confère aucun avantage qui n'est pas fourni par la perfusion de nitrite de sodium.

Le nitrite de sodium est disponible dans une solution à 3% et 4-6 mg / kg (environ 0,2 ml / kg) doit être injecté en 2 à 4 minutes. On peut s'attendre à ce que cette dose convertit environ 10% de l'hémoglobine du patient en méthémoglobine; Ce niveau de méthémoglobinémie n'est associé à aucun danger important.

La perfusion de nitrite peut provoquer une vasodilatation et une hypotension transitoires et cette hypotension doit être gérée systématiquement.

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Immédiatement après la perfusion du nitrite de sodium, le thiosulfate de sodium doit être infusé. Cet agent est disponible en solutions de 10% et 25% et la dose recommandée est de 150-200 mg / kg; Une dose-adulte typique de 50 ml de la solution à 25%. Le traitement au thiosulfate d'un patient au cyanure aiguë augmentera les niveaux de thiocyanate mais pas dans une mesure dangereuse.

Le régime nitrite / thiosulfate peut être répété à la moitié des doses d'origine après deux heures.

Contre-indications pour la nitropress

Le nitroprussiate de sodium ne doit pas être utilisé dans le traitement de l'hypertension compensatoire où la lésion hémodynamique primaire est la coarctation aortique ou le shunt artérioveineux.

Le nitroprussiate de sodium ne doit pas être utilisé pour produire une hypotension pendant la chirurgie chez les patients atteints de circulation cérébrale inadéquate connue ou chez les patients moribonds (A.S.A.A. Class 5E) à la chirurgie d'urgence.

Les patients atteints d'atrophie optique congénitale (Leber) ou avec du tabac amblyopie ont des rapports cyanure / thiocyanate inhabituellement élevés. Ces conditions rares sont probablement associées à une rhodanase défectueuse ou absente et le nitroprussiate de sodium doit être évité chez ces patients.

Le nitroprussiate de sodium ne doit pas être utilisé pour le traitement de l'insuffisance cardiaque congestive aiguë associée à une résistance vasculaire périphérique réduite telle qu'une insuffisance cardiaque à haut débit qui peut être observée dans la septicémie endotoxique.

Pharmacologie clinique for Nitropress

La principale action pharmacologique du nitroprussiate de sodium est la relaxation du muscle lisse vasculaire et la dilatation conséquente des artères et veines périphériques. D'autres muscles lisses (par exemple l'utérus duodénum) n'est pas affecté. Le nitroprussiate de sodium est plus actif sur les veines que sur les artères, mais cette sélectivité est beaucoup moins marquée que celle de la nitroglycérine. La dilatation des veines favorise le regroupement périphérique du sang et diminue le retour veineux dans le cœur, réduisant ainsi la pression diastolique ventriculaire gauche et la pression capillaire pulmonaire (précharge). La relaxation artériolaire réduit la pression artérielle systolique de résistance vasculaire systémique et la pression artérielle moyenne (après-charge). La dilatation des artères coronaires se produit également.

En association avec la diminution de la pression artérielle, le nitroprussiate de sodium administré par voie intraveineuse à des patients hypertendus et normotendus produit de légères augmentations de la fréquence cardiaque et un effet variable sur le débit cardiaque. Chez les patients hypertendus, les doses modérées induisent une vasodilatation rénale à peu près proportionnelle à la diminution de la pression artérielle systémique, il n'y a donc pas de changement appréciable du débit sanguin rénal ou du taux de filtration glomérulaire.

Chez les sujets normotendants, la réduction aiguë de la pression artérielle moyenne à 60 à 75 mm Hg par perfusion de nitroprussiate de sodium a provoqué une augmentation significative de l'activité rénine. Dans la même étude, dix patients rénovasculaires-hypertenseurs ont reçu du nitroprussiate de sodium ont eu une augmentation significative de la libération de rénine à partir du rein impliqué à des pressions artérielles moyennes de 90-137 mm Hg.

L'effet hypotensif du nitroprussiate de sodium est observé dans une minute ou deux après le début d'une perfusion adéquate et il se dissipe presque aussi rapidement après la non-perfusion. L'effet est augmenté par des agents de blocage ganglionnaire et des anesthésiques inhalés.

Pharmacocinétique et métabolisme

Le nitroprussiate de sodium infusé est rapidement distribué à un volume approximativement coextensif avec l'espace extracellulaire. Le médicament est éliminé de ce volume par réaction intrarythrocytaire avec l'hémoglobine (HGB) et la demi-vie circulatoire qui en résulte du nitroprusside de sodium est d'environ 2 minutes.

Les produits de la réaction de nitroprussiate / hémoglobine sont la cyanméthémoglobine (cyanmethgb) et l'ion cyanure (CN¯). L'utilisation sûre de l'injection de nitroprussiate de sodium doit être guidée par la connaissance du métabolisme supplémentaire de ces produits.

Comme indiqué dans le diagramme en dessous des caractéristiques essentielles du métabolisme du nitroprussiate sont

• Une molécule de nitroprussiate de sodium est métabolisée par combinaison avec l'hémoglobine pour produire
• une molécule de cyanméthémoglobine et quatre ions Cn¯;
• La méthémoglobine obtenue à partir de l'hémoglobine peut séquestrer le cyanure sous forme de cyanméthémoglobine;
• Le thiosulfate réagit avec le cyanure pour produire du thiocyanate;
• Le thiocyanate est éliminé dans l'urine;
• cyanure not otherwise removed binds to cytochromes; et
• cyanure is much more toxic than methémoglobine or thiocyanate.

L'ion cyanure se trouve normalement dans le sérum; Il est dérivé de substrats alimentaires et de fumée de tabac. Le cyanure se lie avidement (mais réversible) à l'ion ferrique (FE) dont la plupart des réserves corporelles se trouvent dans la méthémoglobine érythrocytaire (méthGB) et dans les cytochromes mitochondriaux. Lorsque CN¯ est infusé ou généré dans la circulation sanguine essentiellement, tout est tenu à la méthémoglobine jusqu'à ce que la méthémoglobine intraérythrocytaire soit saturée.

Lorsque le Fe des cytochromes est lié au cyanure, les cytochromes sont incapables de participer au métabolisme oxydatif. Dans cette situation, les cellules peuvent être en mesure de subvenir aux besoins énergétiques en utilisant des voies anaérobies, mais elles génèrent ainsi une charge corporelle croissante de l'acide lactique. D'autres cellules peuvent être incapables d'utiliser ces voies alternatives et elles peuvent mourir de décès hypoxiques.

Les niveaux de CN¯ dans les érythrocytes emballés sont généralement inférieurs à 1 μmol / L (moins de 25 mcg / L); Les niveaux sont à peu près doublés chez les lourds fumeurs.

À l'état d'équilibre sain, la plupart des gens ont moins de 1% de leur hémoglobine sous forme de méthémoglobine. Le métabolisme du nitroprussiate peut conduire à la formation de la méthémoglobine (A) par la dissociation de la cyanméthémoglobine formée dans la réaction originale du nitroprussiate de sodium avec du HGB et (b) par oxydation directe de HGB par le groupe nitroso libéré. Cependant, des quantités relativement importantes de nitroprussiate de sodium sont nécessaires pour produire une méthémoglobinémie importante.

Aux niveaux de méthemoglobine physiologique, la capacité de liaison CN¯ des globules rouges emballés est un peu moins de 200 μmol / L (5 mg / L). La toxicité du cytochrome est observée à des niveaux seulement légèrement plus élevées et la mort a été rapportée à des niveaux de 300 à 3000 μmol / L (8–80 mg / L). Mettez une autre façon dont un patient avec une masse normale de la cellule rouge (35 ml / kg) et des niveaux de méthemoglobine normaux peuvent tamponner environ 175 mcg / kg de CN¯ correspondant à un peu moins de 500 mcg / kg de nitroprussiate de sodium infusé.

Un cyanure est éliminé du corps en tant que cyanure d'hydrogène expiré, mais la plupart sont converties enzymatiquement en thiocyanate (SCN¯) par le thiosulfate-cyanure de soufre transférase (Rhodanase EC 2.8.1.1) une enzyme mitochondriale. L'enzyme est normalement présente dans un grand excès, de sorte que la réaction est limitée par la disponibilité des donneurs de soufre, en particulier la cystine et la cystéine du thiosulfate.

Le thiosulfate est un constituant normal du sérum produit à partir de cystéine par le biais du β-mercaptopyruvate. Les niveaux physiologiques de thiosulfate sont généralement d'environ 0,1 mmol / L (11 mg / L), mais ils sont environ le double de ce niveau chez les patients pédiatriques et adultes qui ne mangent pas. Le thiosulfate infusé est éliminé du corps (principalement par les reins) avec une demi-vie d'environ 20 minutes.

Lorsque le thiosulfate n'est fourni que par des mécanismes physiologiques normaux, la conversion de Cn¯ en scn¯ se déroule généralement à environ 1 mcg / kg / min. Ce taux de clairance CN¯ correspond au traitement à l'état stable d'une perfusion de nitroprussiate de sodium de légèrement plus de 2 mcg / kg / min. CN¯ commence à s'accumuler lorsque les perfusions de nitroprussiate de sodium dépassent ce taux.

Le thiocyanate (SCN¯) est également un constituant physiologique normal du sérum avec des niveaux normaux généralement dans la plage de 50-250 μmol / L (3-15 mg / L). L'autorisation de Scn¯ est principalement rénale avec une demi-vie d'environ 3 jours. En insuffisance rénale, la demi-vie peut être doublée ou triplée.

Essais cliniques

Les essais cliniques contrôlés par la ligne de base ont montré uniformément que le nitroprussiate de sodium a un effet hypotensif rapide au moins initialement dans toutes les populations. Avec l'augmentation des taux de perfusion, le nitroprussiate de sodium a pu abaisser la pression artérielle sans limite d'effet observée.

Des essais cliniques ont également montré que l'effet hypotensif du nitroprussiate de sodium est associé à une perte de sang réduite dans une variété de procédures chirurgicales majeures.

Chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive aiguë et une augmentation de la résistance vasculaire périphérique, l'administration de la résistance au nitroprussiate de sodium provoque des réductions de la résistance périphérique augmente du débit cardiaque et des réductions de la pression de remplissage ventriculaire gauche.

De nombreux essais ont vérifié la signification clinique des voies métaboliques décrites ci-dessus. Chez les patients recevant des perfusions sans opposition de nitroprussiate de sodium et les niveaux de thiocyanate ont augmenté avec l'augmentation des taux de perfusion de nitroprussiate de sodium. L'acidose métabolique légère à modérée a généralement accompagné des niveaux de cyanure plus élevés, mais les déficits de base maximaux ont pris un retard sur les niveaux de cyanure de pointe d'une heure ou plus.

La tachyphylaxie progressive aux effets hypotensive du nitroprussiate de sodium a été signalée dans plusieurs essais et de nombreux rapports de cas. Cette tachyphylaxie a fréquemment été attribuée à la toxicité concomitante du cyanure, mais la seule preuve apportée pour cette affirmation a été l'observation que chez les patients traités par du nitroprussiate de sodium et se révèlent résistants à ses effets hypotendants que les niveaux de cyanure sont souvent élevés. Dans les seules comparaisons rapportées des niveaux de cyanure chez les taux de cyanure résistants et non résistants, n'était pas en corrélation avec la tachyphylaxie. Le mécanisme de tachyphylaxie au nitroprussiate de sodium reste inconnu.

Pédiatrique

Les effets du nitroprussiate de sodium pour induire l'hypotension ont été évalués dans deux essais chez les patients pédiatriques de moins de 17 ans. Dans les deux essais, au moins 50% des patients étaient pré-pubertaires et environ 50% de ces patients pré-pubertaires avaient moins de 2 ans, dont 4 nouveau-nés. La principale variable d'efficacité était la pression artérielle moyenne (carte).

Il y avait 203 patients pédiatriques dans une étude parallèle à dose (étude 1). Au cours de la phase aveugle de 30 minutes, les patients ont été randomisés 1: 1: 1: 1 pour recevoir du nitroprussiate de sodium 0,3 1 2 ou 3 μg / kg / min. Le taux de perfusion a été augmenté par étape au taux de dose cible (c'est-à-dire 1/3 du taux complet pour les 5 premières minutes 2/3 du taux complet pour les 5 minutes suivantes et le taux de dose complet pour les 20 dernières minutes). Si l'enquêteur pensait qu'une augmentation du taux de dose supérieur suivant serait dangereuse, la perfusion restait au taux actuel pour le reste de la perfusion en aveugle. Puisqu'il n'y avait pas de groupe placebo, le changement par rapport à la ligne de base surestime probablement la véritable ampleur de l'effet de la pression artérielle. Néanmoins, la carte a diminué de 11 à 20 mmHg de la ligne de base à travers les quatre doses (tableau 1).

Il y avait 63 patients pédiatriques dans un essai de perfusion à long terme (étude 2). Au cours d'une phase ouverte (12 à 24 heures), le nitroprussiate de sodium a été démarré à ≤ 0,3 μg / kg / min et titré selon la réponse BP.

Les patients ont ensuite été randomisés dans le placebo ou pour poursuivre la même dose de nitroprussiate de sodium. La carte moyenne était plus élevée dans le groupe témoin que dans le groupe de nitroprussiate de sodium pour chaque point de temps pendant la phase de retrait en aveugle démontrant que le nitroprussiate de sodium est efficace pendant au moins 12 heures.

Dans les deux études, des effets similaires sur la MAP ont été observés dans tous les groupes d'âge.

Tableau 1: Changement par rapport à la ligne de base dans la carte (MMHG) après 30 minutes de perfusion en double aveugle (étude 1)

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