Tubère

Pour une utilisation intradermique

Polysorbate 80 Solution stabilisée de la tuberculine Purified Protein Dérivative pour les tests de tuberculine chez l'homme

Description de Tubersol

TUBERSOL® TUBERCULINE PURIFIED PROTEIN DÉRIVative (Mantoux) (PPD) (1) Pour les tests intradermiques de tuberculine est préparé à partir d'un grand lot maître Connaught tuberculine (CT68) (2) et est une fraction protéique purifiée sans cellule obtenue à partir d'une souche humaine de souche de souche humaine de Mycobacterium tuberculose cultivé sur un milieu synthétique sans protéines et inactivé. (2) L'utilisation d'une préparation standard dérivée d'un seul lot (CT68) a été adoptée afin d'éliminer la variation du lot à lots par le même fabricant. (2)

Tubersol est un liquide incolore clair.

Tubersol contient:

dans le phosphate isotonique stérile tamponné saline.

Avant la libération, chaque lot successif est testé pour la puissance en comparaison avec la tuberculine standard américaine PPD-S. (3)

Des études indépendantes menées par le US Public Health Service chez l'homme ont déterminé la quantité de CT68 dans la solution stabilisée nécessaire (4) (5) (6) pour produire une bio-équivalence avec la tuberculine PPD-S (dans le tampon phosphate sans polysorbate 80) en utilisant 5 unités américaines (TU) tuberculine PPD-S comme standard.

Références

1 LANDI S. PRÉPARATION PURIFICATION ET STABILITÉ DE LA TUBERCULINE. Appl Microbiol 1963; 11: 408-412.

2 Landi S et al. Préparation et caractérisation d'un grand lot de dérivés de protéines puberculines purifiées (PPD-CT68). Ann Scalvo.1980; 22: 889-907.

3 Code américain des règlements fédéraux Titre 21 Partie 610 Sous-partie C - Préparation standard et limites de puissance.

Quelle classe de drogue est Ambien

4 Landi S et al. Adsorption de la tuberculine PPD aux surfaces en verre et en plastique. Taureau. Who 1966; 35: 593-602.

5 Landi S et al. Disparité de puissance entre les solutions de tuberculine diluées stabilisées et non stabilisées. Am Rev Respir Dis 1971; 104: 385-393.

6 Landi S et al. Stabilité des solutions diluées du dérivé de la protéine puberculine purifiée. Tubercle 1978; 59: 121-133.

Utilisations pour Tubersol

Le dérivé des protéines puberculines tubères (Mantoux) est indiquée pour faciliter le diagnostic de tuberculose Infection (TB) chez les personnes présentant un risque accru de développer une maladie active.

Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont publié des lignes directrices concernant les populations qui bénéficieraient du test cutané de la tuberculine (TST). Les recommandations actuelles sont accessibles à: https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing.htm.

La vaccination précédente du BCG n'est pas une contre-indication aux tests de tuberculine. Les résultats des tests cutanés des personnes vaccinées par le BCG peuvent être utilisées pour soutenir ou exclure le diagnostic de l'infection à la tuberculose. Cependant, un test de libération de l'interféron approuvé par la FDA est préférable au test cutané de la tuberculine pour les personnes de 5 ans et plus qui ont été auparavant vaccinés avec du BCG. (9)

Dosage pour tubères

Dosage

Cinq (5) unités de tuberculine (TU) par dose d'essai de 0,1 ml sont la résistance standard utilisée pour les tests intradermiques (Mantoux).

Méthode d'administration

Tubersol est indiqué uniquement pour l'injection intradermique. N'injectez pas par voie intramusculaire ou par voie sous-cutanée. Si l'injection sous-cutanée se produit, le test ne peut pas être interprété.

Inspectez les particules étrangères et / ou la décoloration avant utilisation. S'il existe ces conditions, n'administrez pas le produit.

Utilisez une seringue et une aiguille séparées pour chaque injection.

La procédure suivante est recommandée pour effectuer le test Mantoux:

1. Le site préféré du test est l'aspect volaire de l'avant-bras. Évitez les zones de la peau qui sont rouges ou enflées. Évitez les veines visibles.
2. Nettoyez le site de la peau avec un germicide approprié et laissez le site sécher avant l'injection de l'antigène.
3. Administrer la dose d'essai (NULL,1 ml) de tubères avec une seringue de 1 ml calibrée à des dixièmes et équipée d'une aiguille de calibre courte à un demi à un demi-pouce 26 ou 27.
4. Essuyez le bouchon du flacon avec un germicide approprié et laissez sécher avant l'insertion de l'aiguille. Insérez ensuite l'aiguille doucement à travers le bouchon et dessinez 0,1 ml de tubersol dans la seringue. Évitez l'injection d'air excessive avec le retrait de chaque dose afin de ne pas exagérer le flacon et peut-être provoquer des suintements au site de ponction.
5. Insérez le point de l'aiguille dans les couches les plus superficielles de la peau avec le biseau d'aiguille pointant vers le haut et administrez la dose par injection intradermique lente. Si l'injection intradermique est effectuée correctement, une bulle pâle définie augmentera au point d'aiguille d'environ 10 mm (3/8) de diamètre. Cette bulle se dispersera en quelques minutes. N'habillez pas le site.
6. Une goutte de sang peut apparaître sur le site d'administration après l'injection. Blot le site à la légère pour éliminer le sang mais éviter de supprimer le fluide d'essai de tuberculine injecté.

En cas d'injection mal effectuée (c'est-à-dire pas de bulle), répétez le test immédiatement sur un autre site à au moins 2 pouces du premier site et encerclez le deuxième site d'injection comme indication qu'il s'agit du site à lire.

Informez le patient de la nécessité de revenir pour la lecture du test par un professionnel de la santé formé. L'auto-lecture peut être inexacte et est fortement découragée.

Interprétation du test

Le test cutané doit être lu par un professionnel de la santé qualifié 48 à 72 heures après l'administration de tubères. La sensibilité au test cutané est indiquée uniquement par l'induration; La rougeur ne doit pas être mesurée.

Mesurez le diamètre de l'induration transversalement à l'axe long de l'avant-bras et enregistrez la mesure en millimètres (y compris 0 mm). (8) La pointe d'un stylo à bille a doucement poussé à un angle de 45 ° vers le site d'injection s'arrêtera au bord de l'induration.

Crème de perméthrine 5 pour les instructions de poux

Enregistrez également la présence et la taille (si elles sont présentes) de la nécrose et de l'œdème, bien qu'elles ne soient pas utilisées dans l'interprétation du test.

Réactions positives

La réactivité de la tuberculine peut indiquer une infection latente et / ou une maladie antérieure avec M. tuberculosis et n'indique pas nécessairement la présence d'une maladie tuberculeuse active. Les personnes présentant des réactions positives de tuberculine doivent être considérées comme positives par les directives actuelles de santé publique et référées pour une évaluation médicale plus approfondie. (8) (10) Les tests répétés de personnes non infectées ne les sensibilisent pas à Tubersol. (7) (8) (10) (13)

L'importance des mesures d'induration dans le diagnostic de l'infection à la tuberculose latente doit être envisagée en termes d'antécédents du patient et le risque de développer une maladie de TB active comme indiqué dans le tableau 1. (10)

Tableau 1: Critères de la positivité de la tuberculine par groupe à risque

Une conversion TST est définie comme une augmentation de ≥ 10 mm d'induration sur une période de 2 ans, quel que soit son âge. (10)

La possibilité doit être considérée que la sensibilité au test cutané peut également être due à un contact précédent avec les mycobactéries atypiques ou la vaccination précédente du BCG. (8) (10) (13)

Réactions négatives

Un individu qui ne montre pas de réaction positive à 5 TU au premier test mais qui est soupçonné d'être positif peut être retesté avec 5 TU. (Voir Effet de rappel et tests en deux étapes ) Toute personne qui ne montre pas de réaction positive à une injection initiale de 5 TU ou un deuxième test avec 5 TU peut être considérée comme une tuberculine négative.

Réactions faussement positives

Des réactions de tuberculine faussement positives peuvent survenir chez des personnes infectées par d'autres mycobactéries, y compris la vaccination par BCG. (8) (13) Cependant, un diagnostic de l'infection à M. tuberculosis et l'utilisation d'un traitement préventif doivent être envisagés pour toute personne vaccinée par le BCG qui a une réaction TST positive, surtout si la personne a été ou est à risque accru d'acquérir une infection à TB. (Voir Indications et utilisation ) (15) (16)

Réactions faussement négatives

Toutes les personnes infectées n'auront pas une réaction d'hypersensibilité retardée à un test de tuberculine.

Chez ceux qui sont âgés ou ceux qui sont testés pour la première fois, les réactions peuvent se développer lentement et ne peuvent pas culminer avant 72 heures.

Étant donné que la sensibilité à la tuberculine peut prendre jusqu'à 8 semaines pour se développer après une exposition à M. tuberculosis (voir Mécanisme d'action ) les personnes qui ont un test de tuberculine négatif <8 weeks following possible TB exposure should be retested ≥ 8-10 weeks following the last known ou suspected exposure. (17)

Statut immunitaire modifié

L'immunité à médiation des cellules altérée ou atténuée (CMI) peut potentiellement provoquer une réaction de tuberculine fausse négative. De nombreux facteurs ont été signalés provoquer une diminution de la capacité de répondre au test de tuberculine en présence d'une infection tuberculeuse, notamment des infections virales (par exemple, la rougeole de pouleau et le VIH) vaccinations sur le virus vivant (par exemple, la rougeole, la rubéole de la rubéole et la fidémie jaune) submerge les infections finales de la fièvre de la rubéole. Les maladies affectant les organes lymphoïdes (corticostéroïdes et de nombreux autres agents immunosuppresseurs) et la tumeur maligne ou le stress. (8) (18) (19) Un TST devrait être différé pour les patients présentant des infections virales majeures ou une vaccination sur le virus vivant au cours du dernier mois. Les personnes atteintes du rhume peuvent être testées par la tuberculine.

Étant donné que les résultats du TST chez les individus infectés par le VIH sont moins fiables, car le dépistage du nombre de CD4 doit être achevé le plus tôt possible après que l'infection par le VIH se produit. (19)

Effet de rappel et tests en deux étapes

Si des tests de tuberculine seront effectués à intervalles réguliers, par exemple, parmi les travailleurs de la santé ou les employés de prison, les tests en deux étapes doivent être effectués comme une référence pour éviter d'interpréter un effet de rappel comme une conversion de tuberculine. Si le premier test n'a montré aucune réaction ou une petite réaction, le deuxième test doit être effectué une à quatre semaines plus tard. Les deux tests doivent être lus et enregistrés à 48 à 72 heures. Les patients avec une deuxième réponse de test de tuberculine (booster) de ≥ 10 mm doivent être considérés comme ayant connu une infection passée par la tuberculose. (15) (20)

Les personnes qui ne stimulent pas lorsqu'ils ont reçu des tests répétés à une semaine, mais dont les réactions de la tuberculine changent à positives après un an devraient être considérées comme ayant une infection de tuberculose nouvellement acquise et gérée en conséquence. (7)

Comment fourni

Tubère Bioéquivalent de la protéine puberculine (Mantoux) à 5 unités américaines (TU) PPD-S par dose d'essai (NULL,1 ml) est fournie dans:

Vial à 10 tests 1 ml. NDC N ° 49281-752-78; paquet de 1 flacon NDC N ° 49281-752-21

Vial à 50 tests 5 ml. NDC N ° 49281-752-98; paquet de 1 flacon NDC N ° 49281-752-22

Le bouchon du flacon de ce produit ne contient pas de caoutchouc en latex naturel.

Stockage

Stocker à 2 ° à 8 ° C (35 ° à 46 ° F). (21) Ne congelez pas. Jeter le produit s'il est exposé au gel.

Protéger de la lumière. Les solutions PPD de tuberculine peuvent être affectées négativement par l'exposition à la lumière. Le produit doit être stocké dans l'obscurité, sauf lorsque les doses sont réellement retirées du flacon. (22)

Un flacon de tubersol qui a été entré et utilisé pendant 30 jours doit être jeté. (23)

N'utilisez pas après la date d'expiration.

Références

5 Landi S et al. Disparité de puissance entre les solutions de tuberculine diluées stabilisées et non stabilisées. Am Rev Respir Dis 1971; 104: 385-393.

7 Menzies D. Interprétation des tests de tuberculine répétés. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 15-21.

8 Société thoracique américaine: normes diagnostiques et classification de la tuberculose chez les adultes et les enfants. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1376-1395.

comment trouver un hôtel pas cher

9 CDC. Lignes directrices mises à jour pour l'utilisation des tests de libération gamma d'interféron pour détecter l'infection à Mycobacterium tuberculosis - États-Unis 2010. MMWR 2010; 59 (RR-5): 1-25.

10 CDC. Test de tuberculine ciblé et traitement de l'infection à la tuberculose latente. MMWR 2000; 49 (RR-6): 23-5.

11 Froeschle Je et al. Réactions d'hypersensibilité immédiates après l'utilisation de tests cutanés de tuberculine. Clin Infect Dis 2002; 34: E12-13.

12 Brickman HF et al. Le moment des tests de tuberculine par rapport à l'immunisation avec les vaccins viraux vivants. Pédiatrie: 1975; 55: 392-396.

13 Huebner RE et al. Commentaire de la tuberculose: le test cutané de la tuberculine. Clin Infect Dis 1993; 17: 968-75.

14 CDC. Recommandations générales sur la vaccination: recommandations du comité consultatif des pratiques de vaccination (ACIP) et de l'American Academy of Family Physicians (AAFP). MMWR 2002; 51 (RR-2): 1-35.

15 CDC. Lignes directrices pour prévenir la transmission de Mycobacterium tuberculosis dans les établissements de santé 2005. MMWR 2005; 54 (RR-17): 1-141.

16 CDC. Le rôle du vaccin BCG dans la prévention et le contrôle de la tuberculose aux États-Unis. Une déclaration conjointe du Conseil consultatif pour l'élimination de la tuberculose et du comité consultatif des pratiques de vaccination. MMWR 1996; 45 (RR-4): 8-9.

17 CDC. Lignes directrices pour l'étude des contacts des personnes atteintes de tuberculose infectieuse: recommandations de la National Tuberculosis Contrôlers Association et du CDC. MMWR 2005; 54 (RR-15): 1-47.

18 Mori et Shiozawa. Suppression de l'hypersensibilité de la tuberculine causée par l'infection à la rubéole. Am Rev Respir Dis 1985; 886-888.

19 CDC. Lignes directrices pour la prévention et le traitement des infections opportunistes chez les adultes et les adolescents infectés par le VIH. Recommandations du CDC Les National Institutes of Health et la VIH Medicine Association of Infectious Diseases Society of America. MMWR 2009; 58 (RR-4): 1-207.

20 CDC. Prévention et contrôle de la tuberculose dans les installations correctionnelles et de détention: recommandations du CDC. MMWR 2006; 55 (RR-9): 1-44.

21 Landi S et al. Stabilité de la solution diluée du dérivé de la protéine puberculine purifiée à des températures extrêmes. J Biol Stand 1981; 9: 195-199.

22 Landi S et al. Effet de la lumière sur les solutions de dérivés protéiques puberculines. Am Rev Respir Dis 1975; 111: 52-61.

23 Landi S et al. Effet de l'oxydation sur la stabilité du dérivé des protéines puberculines (PPD) dans: Symposium international sur les tuberculines et le vaccin BCG. Bâle: Association internationale de la normalisation biologique 1983. Dev Biol Stand 1986; 58: 545-552.

Sanofi Pasturé Toronto Ontario Canada. Sanofi Pasteur Inc. A 18370 USA. Révisé: mars

Effets secondaires pour tubères

L'induration au site d'injection de tubères est la réaction attendue d'un test cutané positif. (Voir Interprétation du test )

Les informations relatives aux événements indésirables ont été compilées à partir d'études cliniques historiques et d'expérience post-commercialisation avec Tubersol.

Troubles généraux et conditions du site d'administration

Site d'injection du site d'injection du site d'injection et de l'inconfort du site d'injection.

Érythème du site d'injection ou éruption cutanée du site d'injection (sans induration) se produisant dans les 12 heures suivant les tests. Ces réactions n'indiquent pas une infection de la tuberculose.

Site d'injection hémorragie et site d'injection hématome Jusqu'à trois jours après l'administration du test.

Site d'injection Vesiles du site d'injection Ulcère ou nécrose du site d'injection chez des personnes très sensibles.

Cicatrice du site d'injection à la suite de réactions fortement positives.

Pyrexie

Troubles du système immunitaire

Hypersensibilité comprenant l'anaphylaxie / réactions anaphylactiques angidema urticaire

Troubles thoraciques et médiastinaux respiratoires

Dyspnée du stridor

Troubles de la peau et des tissus sous-cutanés

Éruption cutanée généralisée

Troubles du système nerveux

La syncope de présyncope (y compris la syncope associée aux mouvements toniques-cloniques et à d'autres activités de type crise) entraînant parfois une perte de conscience transitoire avec une blessure

Rapports d'événements indésirables

Pour signaler des réactions indésirables suspectées, contactez le département de la pharmacovigilance Sanofi Pasteur Inc. Discovery Drive Swiftwater PA 18370 ou appelez le 1-800-822-2463 (1-800-VACCINE) ou Food and Drug Administration (FDA) MedWatch au 1-800-332-1088 et WWW.FDA.Gov/Medwatch.

Interactions médicamenteuses pour tubères

La réactivité au test peut être déprimée ou supprimée chez les personnes qui reçoivent des corticostéroïdes ou des agents immunosuppresseurs. (8)

La réactivité aux tubesol peut être temporairement déprimée par certains vaccins à virus vivant (la rougeole oreillons de la rubéole de la rubéole de la polio orale jaune et de la varicelle). Si un vaccin contre le virus atténué en direct parentéral a été administré récemment que les tests de tuberculine devraient être retardés de> 1 mois après la vaccination. (8) (12) (voir Interprétation du test )

Lorsque le dépistage de la tuberculine est requis en même temps qu'un vaccin contenant de la rougeole ou d'autres parentéraux en direct vivant atténué le vaccin contre le virus de l'administration de tubères et le vaccin sur des sites séparés est l'option préférée.

dose élevée des effets secondaires synthroid

Avertissements pour tubères

Hypersensibilité

Des réactions allergiques peuvent se produire après l'utilisation de tubères même chez les personnes sans antécédents d'hypersensibilité aux composants du produit. (11) L'injection d'épinéphrine (1: 1000) et d'autres agents appropriés utilisés pour le contrôle des réactions allergiques immédiates doivent être immédiatement disponibles.

Syncope

Syncope ( évanouissement ) peut se produire en association avec l'administration de médicaments injectables, y compris les tubères. Les procédures doivent être en place pour éviter les blessures en baisse et restaurer la perfusion cérébrale après la syncope.

Précautions pour tubères

Général

Limitations diagnostiques

Des réactions de tests cutanées de tuberculine faux ou fausses ou fausses peuvent se produire chez certains individus. (Voir Interprétation du test )

Des tests de réaction de tuberculine faux positifs se produisent chez les personnes infectées par d'autres mycobactéries, y compris la vaccination par BCG.

Toutes les personnes infectées n'auront pas une réaction d'hypersensibilité retardée à un test de tuberculine.

De nombreux facteurs ont été signalés pour provoquer une diminution de la capacité de répondre au test de tuberculine en présence d'une infection tuberculeuse. (Voir Interprétation du test )

Carcinogenèse Mutagenèse A trouble de la fertilité

Tubère has not been evaluated fou its carcinogenic ou mutagenic potentials ou impairment of fertility.

Grossesse

Grossesse Categouy C

Des études de reproduction animale n'ont pas été menées avec des tubesol. On ne sait pas non plus si le tubersol peut causer un préjudice fœtal lorsqu'il est administré à une femme enceinte ou peut affecter la capacité de reproduction. Tubersol ne doit être donné à une femme enceinte uniquement si elle est clairement nécessaire.

Mères qui allaitent

On ne sait pas si le tubersol est excrété dans le lait maternel. Étant donné que de nombreux médicaments sont excrétés dans la prudence du lait maternel doivent être exercés lorsque les tubercules sont administrés à une femme infirmière.

Usage pédiatrique

Il n'y a pas de contre-indication de l'âge aux tests cutanés de la tuberculine des nourrissons. Parce que leurs systèmes immunitaires sont immatures, de nombreux nourrissons <6 weeks of age who are infected with M. tuberculose do not react to tuberculin tests. (13) (See Interprétation du test )

Utilisation gériatrique

Les études cliniques de tubères ne comprenaient pas un nombre suffisant de sujets âgés de 65 ans et plus pour déterminer s'ils réagissent différemment des sujets plus jeunes.

Références

8 Société thoracique américaine: normes diagnostiques et classification de la tuberculose chez les adultes et les enfants. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1376-1395.

11 Froeschle Je et al. Réactions d'hypersensibilité immédiates après l'utilisation de tests cutanés de tuberculine. Clin Infect Dis 2002; 34: E12-13.

12 Brickman HF et al. Le moment des tests de tuberculine par rapport à l'immunisation avec les vaccins viraux vivants. Pédiatrie: 1975; 55: 392-396.

13 Huebner RE et al. Commentaire de la tuberculose: le test cutané de la tuberculine. Clin Infect Dis 1993; 17: 968-75.

Informations sur la surdose pour Tubersol

Aucune information fournie.

Contre-indications pour tubères

L'allergie à tout composant du tube ou d'une réaction anaphylactique ou d'une autre réaction allergique à un test précédent de tuberculine PPD est une contre-indication à l'utilisation de tubères. (Voir DESCRIPTION et Comment fourni )

Tubère should not be administered to:

• Les personnes qui ont eu une réaction sévère (par ex. Nécrose boursouflée anaphylactique anaphylactique choc ou ulcerations) to a previous TST
• Les personnes atteintes de tuberculose active documentée ou des antécédents clairs de traitement pour une infection ou une maladie à tuberculose (10)
• Les personnes souffrant de brûlures étendues ou eczéma .

Références

10. Cdc. Test de tuberculine ciblé et traitement de l'infection à la tuberculose latente. MMWR 2000; 49 (RR-6): 23-5.

Pharmacologie clinique fou Tubersol

Mécanisme d'action

La sensibilisation suivant l'infection par les mycobactéries se produit principalement dans les ganglions lymphatiques régionaux. Les petits lymphocytes (lymphocytes T) prolifèrent en réponse au stimulus antigénique pour donner naissance à des lymphocytes spécifiquement sensibilisés. Après 3 à 8 semaines, ces lymphocytes entrent dans le sang et circulent pendant des années. (7) Une restrimulation ultérieure de ces lymphocytes sensibilisés avec le même antigène ou un antigène similaire, comme l'injection intradermique de tubères évoque une réaction locale médiée par ces cellules. (8)

Les réactions d'hypersensibilité à retard caractéristique à la tuberculine commencent à 5 à 6 heures sont maximales de 48 à 72 heures et se calment sur une période de jours. La réponse immunitaire qui en résulte se compose d'une induration due à l'infiltration cellulaire et à l'occasion de la vésicul et de la nécrose. Cliniquement, une réaction d'hypersensibilité retardée à la tuberculine est une manifestation d'une infection précédente par la tuberculose M ou une variété de bactéries non-tuberculose. Dans la plupart des cas, la sensibilisation est induite par une infection mycobactérienne naturelle ou par la vaccination par vaccin contre le BCG.

Références

7 Menzies D. Interprétation des tests de tuberculine répétés. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 15-21.

pilule amaigrissante qui commence par aq

8 Société thoracique américaine: normes diagnostiques et classification de la tuberculose chez les adultes et les enfants. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1376-1395.

Informations sur les patients pour Tubersol

Avant l'administration de tubersol, l'état de santé actuel et les antécédents médicaux du patient doivent être examinés. Le médecin doit passer en revue les antécédents de l'immunisation du patient pour une éventuelle sensibilité aux composants de tubères.

Le fournisseur de soins de santé doit informer le patient de la nécessité de revenir pour la lecture du test. Il a été démontré que l'auto-lecture du test est inexact et peu fiable.

Le fournisseur de soins de santé devrait donner au patient un dossier personnel permanent. En outre, il est essentiel que le professionnel de la santé enregistre les antécédents de test dans le dossier médical permanent de chaque patient. Ce dossier de bureau permanent doit contenir le nom de la date du produit étant donné le fabricant de dose et le numéro de lot ainsi que le résultat du test en millimètres d'induration (y compris 0 mm le cas échéant). Signaler les résultats uniquement comme négatifs ou positifs n'est pas satisfaisant.