Génosyl

Description de Genosyl

Le génosyl (oxyde nitrique) est administré par inhalation. L'oxyde nitrique est un vasodilatateur pulmonaire. L'oxyde nitrique est généré à partir de tétroxyde de dinitrogen liquide (n ₂ O ₄ ) par la cassette du système de livraison génosyle. Lors de l'initiation du système de livraison génosyle, le liquide n ₂ O ₄ est chauffé et l'équilibre se déplace vers le dioxyde d'azote (non ₂ ) Gas. Le non ₂ est ensuite converti en oxyde nitrique (NO) en utilisant les cartouches antioxydantes et l'oxyde nitrique est livré au patient au moyen d'un ventilateur ou d'une canule nasale. The amount of nitric oxide administered to the patient is set by controlling the temperature of the N ₂ O ₄ module liquide qui contrôle la pression à l'intérieur du module liquide qui à son tour contrôle la masse de non ₂ qui est envoyé aux cartouches primaires et donc à la masse d'oxyde nitrique. Le débit massique d'oxyde nitrique avec l'air de la pompe contrôle la concentration d'oxyde nitrique. Un capteur d'oxyde nitrique surveille l'oxyde nitrique dans la ligne du patient. Le système d'administration de Genosyl est conçu pour fournir un niveau contrôlé d'oxyde nitrique mélangé à l'air respirant ou à l'air respiratoire enrichi en oxygène.

Le système d'administration de génosyle contrôle l'écoulement d'oxyde nitrique mélangé à l'air délivré au patient.

La formule structurelle de l'oxyde nitrique (NO) est indiquée ci-dessous:

Utilisations pour Genosyl

Génosyl ^® est indiqué pour améliorer l'oxygénation et réduire le besoin d'oxygénation de la membrane extracorporelle dans des nouveau-nés à terme et à court terme (> 34 semaines) avec une insuffisance respiratoire hypoxique associée à des preuves cliniques ou échocardiographiques d'hypertension pulmonaire en conjonction avec le soutien ventilatoire et d'autres agents appropriés.

Dosage pour Genosyl

Dosage

Counats à court et à court terme avec une insuffisance respiratoire hypoxique

La dose recommandée de Genosyl est de 20 ppm. Maintenir le traitement jusqu'à 14 jours ou jusqu'à ce que la désaturation sous-jacente de l'oxygène ait résolu et le nouveau-né est prêt à être sevré de la thérapie génosyle.

Les doses supérieures à 20 ppm ne sont pas recommandées [voir Avertissements et précautions ].

Administration

Système de livraison d'oxyde nitrique

Génosyl must be administered using a calibrated Génosyl Delivery System. Only validated ventilator systems should be used in conjunction with Génosyl [voir DESCRIPTION ].

Consultez le manuel de l'opérateur du système de livraison Genosyl ou appelez le 1-877-337-4118 ou visitez www.vero-biotech.com pour les informations nécessaires sur la formation et le support technique pour les utilisateurs de Genosyl avec le système de livraison Genosyl.

Gardez disponible une alimentation de sauvegarde pour résoudre les échecs de puissance. Le système de livraison Genosyl se compose d'un système primaire et d'un deuxième système entièrement fonctionnel qui peut être utilisé comme sauvegarde en cas de défaillance du système primaire.

Surveillance

Mesurer la méthémoglobine dans les 4 à 8 heures après le début du traitement avec Genosyl et périodiquement tout au long du traitement [voir Avertissements et précautions ].

Surveiller pour PAO ₂ et inspiré non ₂ Pendant l'administration de Genosyl [voir Avertissements et précautions ].

La concentration de dioxyde d'azote d'oxyde nitrique et d'air est constamment surveillée. Le système d'administration de génosyle s'arrêtera si le dioxyde d'azote atteint 3 ppm.

est 1600 mg d'ibuprofène trop

Sevrage et arrêt

Évitez l'arrêt abrupte de Genosyl [voir Avertissements et précautions ]. To wean Génosyl down titrate in several steps pausing several hours at each step to monitor for hypoxemia.

Comment fourni

Dosage Forms And Strengths

Génosyl (nitric oxide) is a gas available at concentrations up to 800 ppm [voir DESCRIPTION ].

Stockage et manipulation

Génosyl Delivery System Les cassettes produisent au moins 216 litres de 800 ppm d'oxyde nitrique (à température standard et à la pression STP) ( NDC 72385-001-01).

Le système d'administration de Genosyle doit être utilisé avec des cartouches antioxydantes non plus de 12 mois à compter de la date de fabrication.

Exposition professionnelle

La limite d'exposition fixée par la Sécurité au travail et la Santé (OSHA) pour l'oxyde nitrique est de 25 ppm et pour non ₂ La limite est de 5 ppm.

Fabriqué par: Vero Biotech 387 Technology Circle NW Suite 125 Atlanta GA 30313 USA. Révisé: déc. 2019

Effets secondaires pour Genosyl

Les effets indésirables suivants sont discutés ailleurs dans l'étiquette;

Hypoxémie [voir Avertissements et précautions ]

Aggraver l'insuffisance cardiaque [voir Avertissements et précautions ]

Expérience des essais cliniques

Étant donné que les essais cliniques sont menés dans des conditions de réaction indésirables très variables observées dans les essais cliniques d'un médicament ne peuvent pas être directement comparées aux taux dans les essais cliniques d'un autre médicament et ne peuvent pas refléter les taux observés dans la pratique. Les informations sur les réactions indésirables des études cliniques fournissent cependant une base pour identifier les événements indésirables qui semblent être liés à la consommation de médicaments et à l'approximation des taux.

Des études contrôlées ont inclus 325 patients sur des doses d'oxyde nitrique de 5 à 80 ppm et 251 patients sur placebo. La mortalité totale dans les essais regroupés était de 11% sur le placebo et de 9% sur l'oxyde de gaz nitrique pour l'inhalation, un résultat adéquat pour exclure la mortalité en oxyde nitrique étant plus de 40% de pire que le placebo.

Dans les études Ninos et CINRGI, la durée de l'hospitalisation était similaire dans l'oxyde nitrique pour l'inhalation et les groupes traités au placebo.

D'après toutes les études contrôlées, au moins 6 mois de suivi sont disponibles pour 278 patients qui ont reçu de l'oxyde de gaz nitrique et 212 patients qui ont reçu un placebo. Parmi ces patients, il n'y avait aucune preuve d'un effet indésirable du traitement sur la nécessité de réhospitaliser les services médicaux spéciaux maladie pulmonaire et les séquelles neurologiques.

Dans les ninos, les groupes de traitement de l'étude étaient similaires en ce qui concerne l'incidence et la gravité de l'hémorragie intracrânienne de grade IV hémorragique des crises d'infarctus du leuco-sur le leukomalacie cérébrale nécessitant une hémorragie pulmonaire de thérapie anticonvulsivante ou une hémorragie gastro-intestinale.

Dans CINRGI, la seule réaction indésirable (> 2% une incidence plus élevée sur l'oxyde nitrique pour l'inhalation que sur le placebo) était l'hypotension (14% contre 11%).

Effets secondaires du temazépam 15 mg

Expérience de commercialisation de la poste

Des rapports post-commercialisation d'une exposition accidentelle à l'oxyde nitrique pour l'inhalation dans le personnel de l'hôpital ont été associés à l'inconfort thoracique étourdissements de la dyspnée de la gorge sèche et aux maux de tête.

Interactions médicamenteuses pour Genosyl

Agents donneurs d'oxyde nitrique

Les agents donneurs d'oxyde nitrique tels que le nitroprussiate et la nitroglycérine de Prilocaïne peuvent augmenter le risque de développer une méthémoglobinémie.

Avertissements pour Genosyl

Inclus dans le cadre du 'PRÉCAUTIONS' Section

Précautions pour Genosyl

Syndrome de l'hypertension pulmonaire rebond après l'arrêt abrupte

Sevrer de Genosyl [voir Posologie et administration ]. Abrupt discontinuation of Génosyl may lead to worsening oxygenation and increasing pulmonary artery pressure i.e. Rebound Pulmonary Hypertension Syndrome. Signs and symptoms of Rebound Pulmonary Hypertension Syndrome include hypoxemia systemic hypotension bradycardia and decreased cardiac output. If Rebound Pulmonary Hypertension occurs reinstate Génosyl therapy immediately.

Hypoxémie de la méthémoglobinémie

L'oxyde nitrique se combine avec l'hémoglobine pour former une méthémoglobine qui ne transporte pas de l'oxygène. Les niveaux de méthémoglobine augmentent avec la dose de génosyle; Cela peut prendre 8 heures ou plus avant que les niveaux de méthemoglobine en régime permanent ne soient atteints. Surveillez la méthémoglobine et ajustez la dose de génosyle pour optimiser l'oxygénation.

Si les niveaux de méthémoglobine ne se résolvent pas avec une diminution de la dose ou l'arrêt de la thérapie supplémentaire du génosyl peuvent être justifiés pour traiter la méthémoglobinémie [voir Surdosage ].

Blessure des voies respiratoires à partir de dioxyde d'azote

Dioxyde d'azote (non ₂ ) Formes dans des mélanges à gaz contenant non et o ₂ . Le dioxyde d'azote peut provoquer une inflammation des voies respiratoires et des dommages aux tissus pulmonaires.

S'il y a un changement inattendu en non ₂ concentration ou si le non ₂ La concentration atteint 0,5 ppm lorsqu'elle est mesurée dans le circuit de respiration, puis le système de livraison doit être évalué conformément à la section de dépannage manuelle du système de livraison de Genosyle et au non ₂ L'analyseur doit être recalibré. La dose de Genosyl et / ou FIO ₂ doit être ajusté le cas échéant.

Aggraver l'insuffisance cardiaque

Les patients atteints de dysfonction ventriculaire gauche traités avec du génosyle peuvent connaître un œdème pulmonaire pulmonaire accru la pression capillaire pulmonaire de la pression du coin de la cale de la dysfonction ventriculaire gauche Bradycardie et un arrêt cardiaque. Arrêtez Genosyl tout en fournissant des soins symptomatiques.

Toxicologie non clinique

Carcinogenèse Mutagenèse A trouble de la fertilité

Aucune preuve d'un effet cancérigène n'était apparente lors des expositions à l'inhalation jusqu'à la dose recommandée (20 ppm) chez le rat pendant 20 h / jour jusqu'à deux ans. Des expositions plus élevées n'ont pas été étudiées.

L'oxyde de gaz nitrique a démontré la génotoxicité chez les lymphocytes humains de Salmonella (test Ames) et après en vain Exposition chez le rat. Il n'y a pas d'études animales ou humaines pour évaluer l'oxyde nitrique pour les effets sur la fertilité.

Utiliser dans des populations spécifiques

Usage pédiatrique

L'innocuité et l'efficacité de l'oxyde nitrique pour l'inhalation ont été démontrées dans des nouveau-nés à terme et à court terme souffrant d'une insuffisance respiratoire hypoxique associée à des preuves d'hypertension pulmonaire [voir Études cliniques ]. Additional studies conducted in premature neonates for the prevention of bronchopulmonary dysplasia have not demonstrated substantial evidence of efficacy [voir Études cliniques ]. No information about its effectiveness in other age populations is available.

Utilisation gériatrique

L'oxyde nitrique n'est pas indiqué pour une utilisation dans la population adulte.

Informations sur la surdose pour Genosyl

Le surposeur avec l'oxyde de gaz nitrique se manifeste par des élévations de la méthémoglobine et des toxicités pulmonaires associées à un non inspiré ₂ . Surélevé non ₂ peut causer des lésions pulmonaires aiguës. Les élévations de la méthémoglobine réduisent la capacité d'administration d'oxygène de la circulation. Dans les études cliniques non ₂ Les niveaux> 3 ppm ou les niveaux de méthémoglobine> 7% ont été traités en réduisant la dose ou cessation de gaz d'oxyde nitrique.

La méthémoglobinemie qui ne se résout pas après la réduction ou l'arrêt du traitement peut être traitée avec une transfusion intraveineuse de méthylène intraveineuse de vitamine C ou de transfusion sanguine en fonction de la situation clinique.

Effets secondaires de Cozaar 25 mg

Contre-indications pour Genosyl

Génosyl is contraindicated in neonates dependent on right-to-left shunting of blood.

Pharmacologie clinique for Genosyl

Mécanisme d'action

L'oxyde nitrique détend le muscle lisse vasculaire en se liant à la fraction de l'hème de la guanylate cytosolique activant la guanylate cyclase et en augmentant les niveaux intracellulaires de guanosine cyclique 3’5’-monophosphate qui conduit ensuite à une vasodilatation. Lorsque l'oxyde nitrique inhalé dilate sélectivement le système vasculaire pulmonaire et en raison d'un piégeage efficace par l'hémoglobine a un effet minimal sur le système vasculaire systémique.

Génosyl appears to increase the partial pressure of arterial oxygen (PaO ₂ ) En dilatant les vaisseaux pulmonaires dans de meilleures zones ventilées du flux sanguin pulmonaire pulmonaire pulmonaire loin des régions pulmonaires avec une faible ventilation / perfusion (v / q) vers les régions avec des rapports normaux.

Pharmacodynamique

Effets sur le tonus vasculaire pulmonaire dans PPHN

L'hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né (PPHN) se produit comme un défaut de développement primaire ou comme une condition secondaire à d'autres maladies telles que la maladie de la membrane hyaline du méconium (MAS) Hernie de la membrane hyaline (CDH) et l'hypoplasie pulmonaire. Dans ces états, la résistance vasculaire pulmonaire (PVR) est élevée, ce qui entraîne une hypoxémie secondaire à un shunt de sang à droite à gauche à travers le canal artériel breveté et le foramen ovale. Chez les nouveau-nés avec du gaz d'oxyde nitrique PPHN pour l'inhalation améliore l'oxygénation (comme indiqué par des augmentations significatives du PAO ₂ ).

Pharmacocinétique

La pharmacocinétique de l'oxyde nitrique a été étudiée chez les adultes.

lotion anti-icht de liaison dorée

Absorption et distribution

L'oxyde nitrique est absorbé systématiquement après l'inhalation. La majeure partie de celui-ci traverse le lit capillaire pulmonaire où il se combine avec l'hémoglobine qui est saturé à 100% à 100%. À ce niveau de saturation d'oxygène, l'oxyde nitrique se combine principalement avec l'oxyhémoglobine pour produire de la méthémoglobine et du nitrate. À faible saturation en oxygène, l'oxyde nitrique peut se combiner avec la désoxyhémoglobine pour former de manière transitoire la nitrosylhémoglobine qui est convertie en oxydes d'azote et en méthémoglobine lors de l'exposition à l'oxygène. Dans le système pulmonaire, l'oxyde nitrique peut se combiner avec l'oxygène et l'eau pour produire respectivement du dioxyde d'azote et du nitrite qui interagissent avec l'oxyhémoglobine pour produire de la méthémoglobine et du nitrate. Ainsi, les produits finaux de l'oxyde nitrique qui entrent dans la circulation systémique sont principalement une méthémoglobine et du nitrate.

Métabolisme

La disposition de la méthémoglobine a été étudiée en fonction du temps et de la concentration d'exposition à l'oxyde nitrique chez les nouveau-nés souffrant d'insuffisance respiratoire. Les profils de concentration de méthemoglobine (méthan) au cours des 12 premières heures d'exposition à 0 5 20 et 80 ppm d'oxyde nitrique sont illustrés à la figure 1.

Figure 1: Concentration de méthémoglobine - Profils temporels NEONATS INHAUX 0 5 20 ou 80 ppm d'oxyde nitrique

Les concentrations de méthémoglobine ont augmenté au cours des 8 premières heures d'exposition à l'oxyde nitrique. Le niveau moyen de méthémoglobine est resté en dessous de 1% dans le groupe placebo et dans les groupes de 5 ppm et 20 ppm d'oxyde nitrique mais a atteint environ 5% dans le groupe de gaz d'oxyde nitrique à 80 ppm. Les niveaux de méthémoglobine> 7% ont été atteints uniquement chez les patients recevant 80 ppm où ils représentaient 35% du groupe. Le temps moyen pour atteindre la méthémoglobine maximale était de 10 ± 9 heures (ET) (médiane 8 heures) chez ces 13 patients, mais un patient n'a dépassé 7% qu'à 40 heures.

Élimination

Le nitrate a été identifié comme le métabolite prédominant de l'oxyde nitrique excrété dans l'urine représentant> 70% de la dose d'oxyde nitrique inhalée. Le nitrate est éliminé du plasma par le rein à des taux approchant le taux de filtration glomérulaire.

Études cliniques

Traitement de l'insuffisance respiratoire hypoxique (HRF)

L'efficacité de l'oxyde nitrique a été étudiée dans les nouveau-nés à terme et à court terme atteints d'insuffisance respiratoire hypoxique (HRF) résultant d'une variété d'étiologies. L'inhalation du gaz d'oxyde nitrique réduit l'indice d'oxygénation (Oi = pression moyenne des voies respiratoires en cm h ₂ O × fraction de la concentration d'oxygène inspirée [FIO ₂ ] × 100 divisé par une concentration artérielle systémique dans MM Hg [PAO ₂ ]) et augmente PAO ₂ [voir Pharmacologie clinique ].

Étude des ninos

L'étude d'oxyde nitrique inhalé néonatal (NINOS) était un essai multicentrique contrôlé par placebo en double aveugle chez 235 nouveau-nés avec une insuffisance respiratoire hypoxique. L'objectif de l'étude était de déterminer si l'oxyde nitrique inhalé réduirait l'occurrence de la mort et / ou de l'initiation de l'oxygénation de la membrane extracorporelle (ECMO) dans une cohorte de temps définie prospective de nouveau-de-vie à terme. L'insuffisance respiratoire hypoxique a été causée par le syndrome d'aspiration du méconium (MAS; 49%) pneumonie / septicémie (21%) hypertension pulmonaire primaire idiopathique du nouveau-né (PPHN; 17%) ou syndrome de détresse respiratoire (RDS; 11%). Nourrissons ≤14 jours (moyenne 1,7 jours) avec un pao moyen ₂ de 46 mm Hg et un indice d'oxygénation moyen (OI) de 43 cm H ₂ O / mm Hg ont été initialement randomisés pour recevoir 100% O ₂ avec (n = 114) ou sans (n ​​= 121) 20 ppm d'oxyde nitrique jusqu'à 14 jours. La réponse au médicament d'étude a été définie comme un changement par rapport à la base de la ligne de base en PAO ₂ 30 minutes après le début du traitement (réponse complète => 20 mm Hg partiel = 10–20 mm Hg sans réponse = <10 mm Hg). Neonates with a less than full response were evaluated for a response to 80 ppm nitric oxide or control gas. The primary results of this study are presented in Table 1.

Tableau 1: Résumé des résultats cliniques de l'étude de l'insuffisance respiratoire hypoxique

Bien que l'incidence de la mort de 120 jours ait été similaire dans les deux groupes (pas 14%; témoin 17%) significativement moins de nourrissons dans le groupe d'oxyde nitrique nécessitaient de l'ECMO par rapport aux témoins (39% contre 55% p = 0,014). L'incidence combinée de décès et / ou d'initiation de l'ECMO a montré un avantage significatif pour le groupe traité à l'oxyde nitrique (46% contre 64% P = 0,006). Le groupe d'oxyde nitrique a également connu des augmentations significativement plus élevées de PAO ₂ et une plus grande diminution de l'OI et du gradient d'oxygène alvéolaire-artériel que le groupe témoin (P <0.001 for all parameters). Significantly more patients had at least a partial response to the initial administration of study drug in the nitric oxide group (66%) than the control group (26% p <0.001). Of the 125 infants who did not respond to 20 ppm nitric oxide control similar percentages of NO-treated (18%) and control (20%) patients had at least a partial response to 80 ppm nitric oxide gas for inhalation or control drug suggesting a lack of additional benefit for the higher dose of nitric oxide. No infant had study drug discontinued for toxicity. Inhaled nitric oxide gas had no detectable effect on mortality. The adverse events collected in the NINOS trial occurred at similar incidence rates in both treatment groups [voir Effets indésirables ]. Follow-up exams were performed at 18-24 months for the infants enrolled in this trial. In the infants with available follow-up the two treatment groups were similar with respect to their mental motor audiologic or neurologic evaluations.

Étude CINRGI

Cette étude était un essai multi-centres contrôlé par placebo en double aveugle de nouveau-nés à court terme avec une hypertension pulmonaire et une insuffisance respiratoire hypoxique. L'objectif principal de l'étude était de déterminer si l'oxyde de gaz nitrique réduirait la réception de l'ECMO chez ces patients. L'insuffisance respiratoire hypoxique a été causée par des MAS (35%) PPHN idiopathique (30%) pneumonie / septicémie (24%) ou RDS (8%). Patients avec un PAO moyen ₂ de 54 mm Hg et un Oi moyen de 44 cm H ₂ O / mm Hg ont été assignés au hasard pour recevoir 20 ppm d'oxyde nitrique (n = 97) ou d'azote gazeux (placebo; n = 89) en plus de leur soutien ventilatoire. Patients qui présentaient un PAO ₂ > 60 mm Hg et un pH <7.55 were weaned to 5 ppm nitric oxide gas or placebo. The primary results from the CINRGI study are presented in Table 2.

Tableau 2: Résumé des résultats cliniques de l'hypertension pulmonaire persistante de l'étude du nouveau-né

Significativement moins de nouveau-nés dans le groupe d'oxyde de gaz nitrique nécessitaient de l'ECMO par rapport au groupe témoin (31% contre 57% P <0.001). While the number of deaths were similar in both groups (Nitric oxide gas 3%; placebo 6%) the combined incidence of death and/or receipt of ECMO was decreased in the nitric oxide gas group (33% vs. 58% p <0.001).

De plus, le groupe d'oxyde de gaz nitrique avait considérablement amélioré l'oxygénation mesurée par PAO ₂ Oi et gradient alvéolaire-artériel (P <0.001 for all parameters). Of the 97 patients treated with nitric oxide gas 2 (2%) were withdrawn from study drug due to methemoglobin levels> 4%. La fréquence et le nombre d'événements indésirables signalés étaient similaires dans les deux groupes d'étude [voir Effets indésirables ].

Dans les essais cliniques, la réduction du besoin d'ECMO n'a pas été démontrée avec l'utilisation d'oxyde nitrique inhalé chez les nouveau-nés avec une hernie diaphragmatique congénitale (CDH).

Ineffective dans le syndrome de détresse respiratoire adulte (SDRA)

Dans une étude multicentrique parallèle en double aveugle randomisée, 385 patients atteints de syndrome de détresse respiratoire adulte (SDRA) associés à une chirurgie de pneumonie (46%) (33%) à traumatisme multiple (26%) Aspiration (23%) Contusion pulmonaire (18%) et autres causes avec PAO ₂ /Fil ₂ <250 mm Hg despite optimal oxygenation and ventilation received placebo (n=193) or nitric oxide gas (n=192) 5 ppm for 4 hours to 28 days or until weaned because of improvements in oxygenation. Despite acute improvements in oxygenation there was no effect of nitric oxide gas on the primary endpoint of days alive and off ventilator support. These results were consistent with outcome data from a smaller dose ranging study of nitric oxide (1.25 to 80 ppm). Génosyl (nitric oxide) for inhalation is not indicated for use in ARDS.

Iniéffectif dans la prévention de la dysplasie bronchopulmonaire (BPD)

L'innocuité et l'efficacité de l'oxyde de gaz nitrique pour la prévention des maladies pulmonaires chroniques [dysplasie bronchopulmonaire ( BPB )] Chez les nouveau-nés ≤ 34 semaines, l'âge gestationnel nécessitant un soutien respiratoire a été étudié dans quatre grands essais cliniques contrôlés par placebo à double aveugle précédemment menés précédemment dans un total de 2600 nourrissons prématurés. Parmi ces 1290 ont reçu un placebo et 1310 ont reçu un oxyde nitrique inhalé à des doses allant de 5 à 20 ppm pour des périodes de traitement de 7 à 24 jours. Le critère d'évaluation principal de ces études était vivant et sans trouble borderline à 36 semaines d'âge post-métrins (PMA). Le besoin d'oxygène supplémentaire à 36 semaines de PMA a servi de critère de substitution pour la présence de trouble borderline. L'efficacité globale pour la prévention de la dysplasie bronchopulmonaire chez les prématurée n'a pas été établie. Il n'y avait aucune différence significative entre les groupes de traitement en ce qui concerne les niveaux globaux de la méthémoglobine ou les événements indésirables couramment observés chez les nourrissons prématurés, y compris l'hémorragie pulmonaire du brevet hémorragique intraventriculaire et la rétinopathie de prématurité.

L'utilisation de génosyle (oxyde nitrique) pour la prévention du trouble borderline chez les nouveau-nés prématurés ≤ 34 semaines, l'âge gestationnel n'est pas recommandé.

Informations sur les patients pour Genosyl

Aucune information fournie. Veuillez vous référer au Avertissements et précautions sections.